A leggyakoribb bőrgyógyászati kórképek és családorvosi

 

Fekete György
Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Győr


Az alábbiakban a családorvosi működés hétköznapjaiban leggyakrabban előforduló bőrbetegségeket taglaljuk nagy vonalakban,
kitérve arra, hogy mikor szükséges
szaksegítség igénybevétele.
Az allergiás kórképekről szólva bevezetésként tisztázni
kell az allergiás és pseudoallergiás reakció lényegét: az első esetben a szervezet egy specifikus anyaggal szemben kóros immunológiai reakcióval válaszol, ami csak az idegen anyaggal történő ismételt találkozás alkalmával jelentkezhet. Pseudoallergiás reakció esetén az allergiával nagyjából megegyező tünetek a bekerülő ágenssel való első találkozáskor is felléphetnek. (Ennek magyarázata, hogy a tüneteket alakító direkt hisztamin felszabadulás több úton is megindulhat.) Ilyen reakciót kiváltó szerek: izomrelaxánsok, fájdalomcsillapítók, ópiátok, szalicilátok, élelmiszerszínezékek, konzerválószerek.
Idiosyncrasia esetén bizonyos anyagok (helyi érzéstelenítők, radiológiai kontrasztanyagok, ópiátok, stb.) kórosan érzékeny sejtekből indítanak meg hisztamin felszabadulást (immuntörténés nélkül).
Atópiás hajlam olyan adottság, amelyben természetes környezeti anyagok allergiás (IgE-mediált I-es típusú) reakciót váltanak ki. A hajlam öröklődő, az érintett családokban halmozottan fordul elő, társulhat rhinitis és conjunctivitis allergicaval, később asthma bronchiale is kialakulhat. Ugyanakkor az ilyen egyének a késői (IV-es) típusú reakcióra is hajlamosak (contact dermatitis).
Urticaria akut formája szinte mindenkin előfordulhat
élete folyamán, leggyakrabban alimetáris okra (gyomorrontás, tenger gyümölcseinek fogyasztása) vezethető vissza. Az allergén felszívódása után pár perccel vagy órával kezdődnek a tünetek. A csalánfoltok éles határúak, helyenként összefolyóak lehetnek, rózsaszín vagy halvány színűek, méretük lencsényitől több tenyérnyiig terjedhet, viszketnek. Ez a forma 1-3 nap alatt (spontán is) elmúlna, a betegek azonban többnyire riadtan orvoshoz fordulnak. Kezelése antihisztaminok, külsőleg nyugtató externák adásából áll. Az első generációs antihisztaminoknak (Suprastin, Tavegyl) szedatív hatásuk is van, ami bizonyos esetekben kedvező (nyugodt alvást biztosít), máskor hátrányos (veszélyes munkakörben, gépkocsivezetésnél). A II. generációs antihisztaminok kevesebb mellékhatással rendelkeznek, naponta egyszer szedendők (Zyrtec, Claritine, Erolin, Flonidan, Fenistil 24). A külső szerek közül leginkább a cinkrázó (Susp.zinci aquosa – FoNo, Susp. siccans (FoNo) jön szóba, de ha ruhával nem fedett területen jelentkeznek a tünetek, Ung. refrigernas (FoNo), Ung. alum. acet. tart.(FoNo), Phlogosam krém, súlyosabb esetben szteroidos készítmény alkalmazható. A heveny
urticaria maximális variánsa az anaphylaxiás shock, kiválthatja gyógyszer, darázs- vagy méhcsípés, ételek, szalicilátok. Kezelésében elsősorban a keringést kell rendeznünk, adrenalin (Tonogen) 0,2-0,5 ml subcutan adásával kezdhetünk, amit szükség esetén 1-2 óránként ismételhetünk. Biztosítani kell a légutak szabad átjárhatóságát megfelelő fektetéssel, esetleg intubálással vagy conicotomiával. Ezen eljárásokat követően antihisztaminokat, szteroid készítményeket adhatunk a beteg állapotától függő adagban.
Bizonyos gyógyszerek (leggyakrabban fájdalomcsillapítók, antibiotikumok, vízhajtók, ACE-gátlók, carbamazepinok) válthatnak ki csalánfoltokat, melyek a gyógyszer metabolizmusától, kiürülési idejétől függően különböző időtartamig állhatnak fenn. Megjegyzendők, hogy pl. penicillin-készítményeknél gyakran az antibiotikum-kúra befejezése után kezdődnek a tünetek, melyek így megtévesztők lehetnek. Akár gyógyszer, akár étel okoz bőrjelenségeket, az újabb expozíció újra tüneteket (gyakran egyre súlyosabbakat) vált ki.
Quincke-oedema a laza szövetű területeken (arc, garat, scrotum) jön létre fokozott érpermeabilitás talaján. Kezelése – mivel a légutak beszűkülését okozhatja – az anaphylaxiás shockéval egyezik.
Intermittáló akut urticaria esetén a tünetek szabálytalan időközökben ismételten jelentkeznek. A kiváltó okok az akut urticariánál felsoroltak lehetnek, jól együttműködő beteg esetén kinyomozhatók (menstruációs fájdalomra, fejfájára szedett gyógyszer, bizonyos élelmiszer, stb.).
Chronikus urticariaról akkor beszélünk, ha a csalánfoltok 6 hétnél hosszabban fennállnak.
Ez kórházi kivizsgálást igényel, mivel számtalan oka lehet (pl. szisztémás betegség: SLE, leukaemiák, hepatopathiák, cryoglobulinaemia, emésztőrendszer rendellenessége, góc, hel-minthiasis, thyreoidea dysfunctio, stb.) Ha a kiváltó okot sikerül tisztázni, akkor annak célzott kezelése a másodlagos urticaria megszűnését is eredményezi. Ha nem találunk kellő magyarázatot, akkor empirikus gyógyszer-kombináció („müncheni séma") tartós alkalmazásával érhetünk el tünetmentesedést.
Fizikális urticariak a különböző fizikai behatásokra jelentkező csalánfoltok. Urticaria factitia néhány perc múlva jelentkezik azon a területen, ahol a bőrt nyomás, dörzsölés éri. Kezelésében a Stugeron, Sandomigran kombináció elhúzódó adása vált be. A nyomási urticaria hasonlóan a nyomás területén és annak környezetében jelentkezik, de csak órák múlva. A meleg urticaria ilyen hő behatására jön létre. Kezelésére atropin és szedatívumok ajánlhatók. Hideg hatására bekövetkező csalánfoltosság hirtelen nagy területen, pl. hideg vízbe ugráskor, általános rosszullétet, eszméletvesztést okozhat. (Különösen veszélyes hideg folyadék fogyasztására a garat nyálkahártyájának duzzanata a légutak beszűkítése miatt.) Fontos az expozíció lehetőség szerinti kerülése, szükség esetén antihisztaminok, adrenalin adása.
Az atopiás dermatitis hátterében több irányú immunológiai zavar húzódik meg, így kezelése is változatos, a tünetek súlyosságához kell igazodjon. A bőr szárazsága miatt fontos a gyógymosakodóval történő, nem szárító, nem irritáló mosakodás. Kifejezett gyulladás esetén átme-netileg szteroidos kenőcsök is alkalmazhatók, de ezek hosszabb használata mindenképp kerülendő a mellékhatások (bőratrophia) kialakulásának veszélye miatt. A szubjektív panaszok (viszketés, álmatlanság) miatt antihisztaminok, szedatívumok adása bármelyik szakban ajánlható. A kórkép hullámzó lefolyású, a rosszabb periódusban bőrgyógyász bevonásával történjen a kezelés. A serdülőkorban a panaszok gyakran elmaradnak.
Gyógyszerek mellékhatásai a bőrön változatos formában jelentkezhetnek.
Urticaria létrejöhet penicillin, szulfonamidok, fájdalomcsillapítók, vaccinák hatására.
Scarlatiniform, rubeoliform és morbilliform exanthemákat ugyancsak lázcsillapítók, antibiotikumok, barbiturátok okozhatnak. Erythema exsudativum multiformet válthatnak ki szulfonamidok, lázcsillapítók, penicillin. Purpurát okozhat amidazophen, szulfonamid, barbiturát. Ugyanezek a szerek szerepelhetnek fix gyógyszer-exanthema kiváltásában is.
Szérumbetegséget okozhat antitoxin, immunsavó, de gyógyszerek is, mint penicillin, streptomycin, szulfonamidok.
Anaphylaxiás shock parenterálisan adott fehérjék, valamint az erősebben szenzibilizáló gyógyszerek (penicillin, radiológiai kontrasztanyag) hatására keletkezhet.
Toxicus epidermalis necrolysis (Lyell-szindróma) feltétlenül mielőbbi kórházi kezelést igénylő állapot, mivel a hám leválásával, égéshez hasonló állapot kialakulásával jár. Súlyossá teszi a lázas alapbetegség, amire a beteg a gyógyszert szedte, és a gyógyszer kiváltotta kiterjedt tünetek.
A gyógyszerérzékenység tisztázása kórházi osztályon történjék, ahol epicutan, intrakutan és per os expozíciós próbát végeznek. Mindez azonban csak a teljes tünetmentesség és a kezelésre alkalmazott antihisztaminok, esetleg szteroid elhagyása után jöhet szóba. Léteznek in vitro próbák (Lymphocyta transformatios teszt, basophyl degarnulatios teszt), de ezek kivitelezésére nem mindenütt van mód és eredményük sem 100 %-ban megbízható.
A gyógyszerek okozta bőrtünetek első és legfontosabb teendője a gyanúba jövő szer elhagyása, a tünetek súlyosságától függően antihisztaminok vagy/és szteroid adása, külsőleg nyugtató externák (mint urticariában).

Rovarcsípések

A hazánkban gyakori bolhák, poloskák csípése általában nem okoz nagy reakciót, míg a különböző szúnyogfajok – főleg nagyobb számú – csípése heves viszketést idéz elő. Emellett az Anopheles szúnyogok maláriát, a Phlebotomusok leishmanisasist, papataccsi-lázat terjeszt-hetnek. A csípések kezelése antihisztaminokkal, nyugtató, esetleg szteroidos externákkal lehetséges. A méhek és darazsak toxinjai igen kellemetlen, fájdalmas gyulladást váltanak ki, szenzibilizáció esetén pedig akár életveszélyes általános tüneteket is. Ezekkel szemben meg van a deszenzibilizálás lehetősége, ami mindig intézeti háttérrel végzendő az anaphylaxia veszélye miatt.
Külön említést érdemelnek a kullancsok, melyek nálunk területenként különböző mértékben fertőzöttek az encephalitis vírusával és a Lyme-borreliosis kórokozójával. Fontos ezért a kullancsok mielőbbi (lehetőleg 4-6 órán belüli) eltávolítása, mely különösebb szakértelmet, egészségügyi személyzetet nem igényel. Ha a feje bennszakad, az nem fertőz, és napokon belül kilökődik. A kullancscsípés helyén a fertőzés jeleként egyre nagyobb méretűvé növekvő pír keletkezik (Erythema chronicum migrans), de előfordul vörös csomó (Lymphadenosis benigna cutis), idült formában pedig Acrodermatitis chronica atrophicans kialakulása. Az Erythema chr. migrans kezelhető, kezelendő 3 hétig adott napi 2x100 mg Doxycyclinnel vagy 4x250 mg Erythromycinnel, esetleg 3x500-1000 mg Amoxicillinnel. Az akut esetek igazolása szerológiailag lehetséges (IgG specifikus antitestek).

Mycosisok

A környezetünkben mindenütt előforduló gombák a bőrön bárhol megtelepedhetnek, de különösen alkalmas a sötét, meleg, páradús miliő (hajlatokban, lábujjközökben). A szabad bőrfelületen kerek vagy ovális, a szélek felé terjedő, hólyagcsákkal övezett, közepén gyógyulni látszó beszűrődés formájában jelentkezik a mycosis. Az összefekvő területeken heveny formában felmaródás, élénkvörös beszűrődés, erős viszketés a vezető tünet, míg idült esetben a finom hámlás, berepedés dominál. Ha szőrös területet, fejbőrt érint a fertőzés, ott a szőr, hajszálak kihullásához vezet. A kezelésre számos antimykotikum áll rendelkezésre ecsetelő és krém formájában (Canesten, Exoderil, Mykogal, Lamisil, Loceryl, Pimafucin stb.) Erősen deformálja a klinikai képet a szteroidos externákkal történő kezelés, ami természetesen csak a gyulladásos tüneteket mérsékli, de a mycosisnak inkább terjedését, mint gyógyulását eredményezi. Gyermekek fejbőrének mycosisa szisztémás kezelést igényel (Lamisil tbl) és a környezet szűrése is elengedhetetlen.
A körmök gombás fertőződése a körömlemez megvastagodását, sárgás vagy fehér elszíneződését és felrostozódását eredményezi. Ha csak egy-két köröm is részlegesen érintett, hatásos lehet a helyi kezelés (Batrafen vagy Loceryl lakk), viszont kiterjedtebb fertőzés szisztémás kezelést tesz szükségessé (Diflucan vagy Mycosyst a teljes gyógyulásig, Orungal, Lamisil, Terbisil kézköröm esetében 2, lábkörömnél 3 hónapig).

Ekcémák

Az ekcémák tarka, számos sajátságos formája közül csak a leggyakoribbakat említve: a toxicus dermatitis különböző kémiai vagy fizikai behatásra jön létre. Kiválthatják lúgok, savak, szerves oldószerek, detergensek, ionizáló vagy röntgen-sugárzás. A kezdetben gyulladásos jelenségeket később apró, majd bullává összefolyó hólyagcsák követik. Ezek megrepedése után pörk jön létre, ezalatt megindul a regenerálódás, hámlás, majd rövid ideig tartó pír. A tünetek csak az ártalom területére szorítkoznak, nem szóródnak. Kiterjedésük a károsító anyag jellegétől, töménységétől, a behatás időtartamától és az érintett bőrterülettől függ. Kezelésében első teendő az ártalom kiiktatása, antiphlogisticus externa, súlyos esetben közepes adagú szteroid adása (0, 5 mg/tskg prednisolonnal ekvivalens).
Krónikus degeneratív ekcéma többnyire foglalkozási eredetű, ennek során polymorph kép alakul ki gyulladásos tünetekkel, hámlással, néha hólyagcsák képződésével. Az elváltozások anoxával érintkező bőrfelületen kezdődnek, ahol a bőr károsodása – krónikus esetben hámlás, lichenificatio, berepedések – újabb szenzibilizáció előtt nyithat utat. Az eredet tisztázása részletes anamnézis felvétellel és epicutan próbák elvégzésével lehetséges. A terápia eredményességének feltétele az irritáló anyag(ok) kiküszöbölése. Szteroid kenőcs vagy krém, belsőleg antihisztamin segíti a gyógyulást. A recidíva megelőzésére visszazsírzó mosakodószerek használata ajánlható.
Akut allergiás contact dermatitis a toxicus dermatitishez hasonló fázisokban zajlik le, de azzal ellentétben szóródásra hajlamos. A klinikai képet a polymorphismus, a viszketés és a rohamokban történő terjedés, recidíva jellemzi. Tovább színezi a képet coccogen vagy mycogen superinfectio, ami a gyógyítást még nehezebbé teszi.
A krónikus allergiás contact ekcéma esetén a heveny tünetek háttérbe szorulnak, a hámlás, berepedés, a bőr megvastagodása uralja a képet.
A szenzibilizáló anyagok nagy számában való eligazodásban segítséget nyújthat a lokalizáció. Hazánkban a leggyakoribb szenzibilizáló szerek a nikkel, a fragrance mix (illatanyagok), a kobalt, a króm és a perubalzsam, de előfordul higannyal, lanolinnal vagy propolisszal szem-beni túlérzékenység is. Ezen anyagoknak a hétköznapi előfordulásáról listát adunk a beteg kezébe, ezek kerülését tanácsolva. A kezelés sarkalatos pontja az allergén kerülése, szteroidos lotion vagy krém alkalmazása, később kátrányos vagy/és szteroidos kenőcs, megelőzésként védőkenőcs, bőrbarát mosakodószer, védőkesztyű.
Az ekcéma további formái (microbialis, seborrhoeás, speciális testtájakra lokalizálódó, dysidrosiform, stb.) diagnosztizálása és kezelésének beállítása bőrgyógyász közreműködését teszi szükségessé.
A háziorvos sikeres működésének titka annak eldöntése, hogy mikor vesz igénybe speciális segítséget, mi kompetenciájának határa. Bár a minőségbiztosítás ezt próbálja szabályozni, nem tudja helyettesíteni az évek során szerzett tapasztalatokat és azokat az információkat, amelyekkel a lelkiismeretes családorvos rendelkezik.
Az irodalom a szerzőnél rendelkezésre áll.
9023 Győr, Vasvári Pál u. 2.