Allergiás rhinitis és conjunctivitis tünettana és kezelése

 

 

 

Tóth Krisztina
Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet, Budapest

Az allergiás rhinitis a nyálkahártya gyulladásos elváltozása,melyet orrviszketés,tüsszentés, orrfolyás,orrdugulás jellemez. Ha a tünetek közül kettő napi egy óránál hosszabb ideig, és több napon keresztül fennáll, allergiás nátha mellett szól.

   A rhinitisek csoportositása és a differencial diagnosztikai szempontból fontos kórképek 1. és 2. számú táblázatokban összefoglalva láthatóak.A kórképek és a lehetséges okok sokasága miatt kimondható,hogy fül-orr-gégészeti fizikális vizsgálat szükséges minden orrváladékozásról és/vagy gátolt orrlégzésről panaszkodó beteg esetében, de féloldali panaszok fennállásakor semmiképpen sem lehet eltekinteni a teljes fül-orr-gégészeti vizsgálattól.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Az allergiás rhinitisek szezonális vagy perenniális formában jelentkezhetnek.

Szezonális allergiás rhinitis

Az ismert vezető klinikai „triászt" – vizes orrfolyás, tüsszögés, orrdugulás – igen gyakran kísérik szemtünetek (rhinoconjunctivitis allergica), viszketés, könnyezés, periorbitalis oedema formájában, valamint orr- és torokviszketés. Gyakori a szénanátha és a különböző súlyosságú asthma bronchiale együttes előfordulása. Esetenként fáradtság, fejfájás, a koncentrálóképesség csökkenése

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

egészíthetik ki a tüneteket. A panaszok súlyossági foka erősen változó az enyhétől a munkaképesség-csökkenésig.
A szezonális allergiás rhinitis kiváltó okai különböző virágporok (pollenek) és gombaspórák lehetnek. A magyarországi éghajlati viszonyok között az allergiás szezon – kedvező időjárás esetén – már február-március táján elkezdődhet a kora tavasszal virágzó fák (mogyoró, nyír, éger, kőris) pollenjei miatt, jelentősebb azonban az április végétől júliusig tartó főszezon, amikor a füvek (komócsin- és perjefélék, csenkesz, ebír, stb.) és egyes gabonafajták (rozs, kukorica) már tartósabb és klinikailag súlyosabb tüneteket váltanak ki. A gyomok (ürömfélék, útifű, parlagfű, csalán, stb.) augusztustól szeptember-októberig pollinálnak és tartják fenn az allergiás szezont. Utóbbiak közül Magyarországon a parlagfű kiemelten súlyos problémát jelent, mivel – kisebb kivételektől eltekintve – az egész ország területe nagymértékben fertőzött. Júliustól októberig a különböző gombaspórák (Alternaria, Cladosporium) légköri koncentrációja is általában elég magas ahhol, hogy allergiás tüneteket váltson ki az érzékeny egyének esetében. Bizonyos élelmiszerek és pollenek között keresztreakciók fordulhatnak elő: parlagfűérzékeny betegeknél allergiás tüneteket provokálhat a dinnye és a banán, fekete üröm esetében a zeller és néhány fűszer, nyírfapollen-allergiásoknál pedig az alma, a cseresznye, a mogyoró és az őszibarack.

Perenniális /nem szezonális/ allergiás rhinitis.

A tünetek hasonlóak, mint a szezonális formában, azzal a különbséggel, hogy általában a gátolt orrlégzés az uralkodó, és szemtünetekkel csak elvétve találkozhatunk. Az egész éven át tartó náthás panaszok – az allergénexpozicióval párhuzamosan – gyakran intermittáló jellegűek és mintegy az esetek egyharmadában pollenosissal is kombinálódnak. A leggyakoribb allergének a háziporatkák (Dermatophagoides pteronyssinus és farinae) faecese, állati szőrök, hám és testnedvek (macska, kutya, nyúl, stb.) és a gombaspórák. Ritkábban élelmiszerek, csótány (faeces és nyál) és foglalkozási allergének is okozhatnak perenniális tüneteket. Az atkák és a gombák (Aspergillus, Mucor, Penicillium) a párás, meleg környezetben szaporodnak jobban, ezért ilyen környezetben a számuk ugrásszerűen megnő. A gombaspórák kedvelik az eldugott, nedves, rosszul szellőző helyiségeket, fürdőszobák nedves sarkait, radiátorok, hűtőszekrények, légkondicionálók, egyes élelmiszerek felületét.

Az allergiás rhinitis diagnosztikájában
használt leggyakoribb vizsgálatok.

1.Bőrpróba
A bőrpróbák a bőrbe juttatott allergén és a bőr hízósejtjein lévő specifikus IgE által kiváltott azonnali reakción alapulnak. Az IgE mediálta allergiás betegségek diagnosztizálására két bőrpróbamódszert alkalmazhatunk: a prick tesztet (SPT) vagy a intracutan tesztet. A prick teszt során az alkar hajlító oldalán, a bőr felszínére juttatott vizsgálandó allergénen keresztül pontszerű hámsérülést ejtünk a bőr felszínes hámrétegén. Az intracutan teszt során az allergén vizes oldatát juttatjuk a hám felszínes rétegei közé.
A mindennapi gyakorlag számára a prick teszt igen hasznos és jól bevált eszköz a gyakorlott orvos kezében. Az anamnézisnek megfelelő bőrpróba adja a diagnózis alapját. A diagnózis megállapításakor azonban ismerni kell az álpozitív és az álnegatív bőrpróbák jelentőségét is. A pozitív bőrpróba nem feltétlenül jelent IgE közvetítette betegséget. Tünetmentes személyek 10-15%-ában a prick tesztet pozitívnak találták, sőt a fiatalok között végzett vizsgálatokban 25-30%-os pozitivitásról is beszámoltak. A pozitív eredmény látens allergia jele is lehet.
Mindkét bőrpróba végzése során számos hibát lehet elkövetni. A technikai hibáktól függetlenül mindkét bőrpróba esetében felléphet anafilaxiás reakció. A anafilaxiás sokk lehetősége miatt csak orvosi felügyelet mellett, megfelelően képzett és gyakorlott személy végezheti a bőrpróbát, továbbá rendelkezniük kell az anafilaxiás sokk kezeléséhez szükséges gyógyszerekkel, eszközökkel, feltételekkel.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
2.Szerum IgE vizsgálat
A serumból történő össz- IgE-meghatározásnak nincs diagnosztikai értéke,mivel a rhinitises betegek 50%-ában normálértéket mutat.Ezzel szemben a specifikus IgE-kimutatás /radioallergosorbent teszt:RAST/ megfelelően specifikus és érzékeny a betegségre nézve,és jól korrelál a bőrpróbával. Nem lehet közvetlen párhuzamot felállítani a klinikai kép súlyossága és a tesztek pozitivitása között.A meglehetőesen drága vizsgálatot ajánlatos akkor kérni, ha valamilyen okból bőrpróba nem végezhető – pl.súlyos ekcéma, nem függeszthető fel bizonyos orális gyógyszerek szedése-, vagy ha tudományos célja van.

Az allergiás rhinitis kezelése

Az allergiás rhinitis kezelésének alapja az allergén lehetőség szerinti kerülése.

1. Antihisztaminok
Az antihisztaminok elsősorban a hisztaminhatásnak tulajdonított korai allergiás reakció tüneteit enyhítik: csökken a vascularis permeabilitas /orrfolyás/ és az orrviszketés.Az allergiás reakció késői fázisát, a nyálkahártya-oedemával és következményes orrdugulással járó gyulladást csak mérsékelten befolyásolják. Az antihisztaminok második generációs készítményei elsősorban a perifériás H1 receptorokhoz kötődnek, ezért központi idegrendszeri álmosító hatásuk kevésbé jelentkezik.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Kortikoszteroidok
A kortikoszteroidok terápiás hatása rhinitisben komplex antiinflammációs hatásban nyílvánul meg,melynek eredményeként mérséklődik a nyálkahártya- oedema /orrdugulás/ és a nyákszekrécio /orrfolyás / is.
Allergiás rhinitisben a szteroidok alkalmazása lokális adagolással történik, szisztémás alkalmazásra ritkán kerül sor. Amennyiben a beteg nagy adagú nazalis steroid és szisztémás antihisztamin készítmény mellett is kínzó tünetekkel küszködik,történjen rövid 7-10 napos per os szteroidkúra: 20-24 mg metilprednisolon vagy prednisolon/nap adaggal indulvam fokozatosan csökkentve.Az így elért javult klinikai állapot rendszerint lokális szteroiddal fenntartható.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Kromoglikátok

A kromoglikátok IgE-függő allergiás reakciókban gátolják a hisztamin és egyéb mediátoranyagok felszabadulását a hízósejtekből, feltehetően a sejtmembrán gyors kálciumcsatornáinak blokkolásával. Ezért más néven membránstabilizáló szerekként ismertek Mérséklik a orrviszketést, orrfolyást, tüszögést,de alig befolyásolják az orrdugulást. Farmakokinetikája napi négyszeri alkalmazást tesz szükségessé. Taleum orrspay, vagy Intal kapszula formájában juttathatók az orrba.

4. Immuntherapia

A specifikus immunterápia kedvező hatását kettős vak, kontrollált vizsgálatokban allergiás rhinitisben világosan kimutatták főpollenre, parlagfű, nyírfa, üröm-, háziporatka és macskaszőr kivonatára. Néhány szerző a tünetek tekintetében felnőtt parlagűérzékeny betegekben, mások felnőtt atkaérzékeny asztmásoknál negatív eredményt kaptak. Gyermekek esetében az aktakivonat hatásos volt asthmában is.
Mikor, kinél kezdjünk immunterápiát? Az IgE közvetítette kórkép diagnózisát korrekt módon kell felállítani és a tünetek kiváltásában egyértelműen igazolni kell az allergén expozíciót. Az immunterápia a gyermekek és fiatal felnőttek, nem pedig az idősek kezelési eljárása.
Az immunterápia indikációját a magyarországi módszertani ajánlásban elfogadottak szerint a 6. sz. táblázatban mutatjuk be.
A WHO az injectiós forma mellett elfogadta a lokális (nem injectiós) immunterápia módok közül a nazális és sublignuális immunterápiát lehetséges választható alternatívaként.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A rhinitis fokozatai

I. Enyhe
Kevés, a beteg számára nem terhelő, sokszor naponta csak egy-két óránál rövidebb ideig tartó - döntően - irritatív jellegű, korai fázis tünetek, amelyek ugyan betegségtudattal járnak, de sokszor kezelés nélkül tolerálhatóak.

II. Közepes
Több, a beteg számára zavaró, általában naponta két óránál tovább fennálló, dominálóan gátolt orrlégzéssel járó tünetek, amelyek a napi tevékenységet és az alvást érezhető mértékben befolyásolják. Kifejezett mértékű betegségtudat és az életminőség romlása jellemzi.

III. Súlyos
Folyamatosan fennálló tünetek, amelyek a napi tevékenységet és az alvást lehetetlenné teszik. Komoly betegségtudat és nagymértékű életminőség-romlás jellemzi.

A rhinitis kezelésének lépcsőzetes elve

Szezonális allergiás rhinitis
Az allergén és az irritáló anyagok – elsősorban az aktív és a passzív dohányzás – elkerülése.

I. Enyhe rhinitis
Orális, nem szedatív H1-antihisztamin a tünetek felléptekor
vagy
helyileg antihisztamin vagy kromoglikát vagy nedocromil az orrba, szembe vagy mindkettőbe.

II/a Közepes fokú rhinitis, döntően orrpanaszokkal
helyileg szteroid az orrba, naponta és helyileg antihisztamin vagy kromoglikát vagy nedocromil a szembe.

II/b Közepes fokú rhinitis, döntően szempanaszokkal
Orális, nem szedatív H1-antihisztamin rendszeresen
vagy
helyileg antihisztamin vagy kormoglikát vagy nedocromil az orrba, és szteroid vagy kormoglikát vagy nedocromil helyileg a szembe.

III. Súlyos rhinitis
Szteroid helyileg az orrba+orális nem szedatív antihisztamin együtt rendszeresen,
eredménytelenség esetén
dózisemelés és/vagy gyógyszercsoporton belüli váltás és/vagy adjuvánsok (rövid idejű lokális vagy szisztémás szimpatikomimetikum),
eredménytelenség esetén
orális szteroid lökéskezelés és/vagy immunterápia mérlegelése.

Perenniális allergiás rhinitis
Az allergén vagy irritáló anyagok elkerülése.
Helyileg antihisztamin vagy kromoglikát vagy nedocromil az orrba (gyermekkor, intermittáló betegség)
vagy
orális, nem szedatív H1-antihisztamin (gyermekkor, intermittáló betegség)
vagy
helyileg szteroid az orrba felnőttnek (gyermeknek csak akkor, ha a fentiek elégtelen hatásúak).

Conjunctivitis allergica
A leggyakoribb allergiás eredetű conjunctivitisek tünetei és kezelésük:

1. Szezonális conjunctivitis allergica (SAC)
A szezonális conjunctivitis allergica általában rhinitis allergicával társul. Csaknem mindig pollenek váltják ki.
Tünetei az allergénnel való találkozás után perceken belül kialakulnak. A viszketés a hyperaemia mellett jellemzője a conjuctiva oedema, a perceken belül kifejlődő, majd esetleg spontán megszűnő igen nagy fokú chemosis. Emellett (hosszabb fennállás esetén) fehéres, nyúlós váladék jelenhet meg a conjunctiván. E betegek szérum össz IgE koncentrációja általában nem nagyon magas, de vérükben mindig kimutatható az (egy, vagy több fajta) allergén-specifikus IgE. A könnyükben és a conjunctivájukról vett kenetben igen sok az eosinphil sejt. Ez a jelenség a szezonon kívül nem észlelhető.
Annak ellenére, hogy igen gyakran fénykerüléssel jár, maradandó látásromlást nem okoz, mert a cornea sohasem érintett.
Kezelése során, ha lehet, próbáljuk meg az okot megszüntetni, azaz a tüneteket kiváltó növényt a virágzása idején elkerülni. A tünetek kialakulása megelőzhető, a virágzás várható kezdete előtt kb. egy héttel elkezdett és a pollen szóródás alatt minden nap legalább háromszor adott membrán stabilizáló hatású szemcseppel. Tünetileg a viszketés csillapítására localis antihisztamin, a vérbőség és oedema mérséklésére vasoconstrictor hatású sympathomimeticus szemcsepp adható. Localis steroidra csak ritkán (az egyéb terápiára nem javuló esetekben) van szükség.
Mivel a SAC-ban szenvedő egyéneknek általában rhinitis allergicájuk van, azt is kezelni kell. Mindkét kórállapotra jó hatású a per os adott 2. generációs antihisztamin.
Súlyos és egyéb therapiára resistens esetben – főként fű és parlagfű pollen allergia esetén – erre kiképzett, felkészült szakemberek segítségével a hyposensibilisáló kezelés is megkísérelhető.

2. Perenniális conjunctivitis allergica (PCA)
A perenniális conjunctivitis allergica patomechanizmusa és klinikai tünetei hasonlóak az előbb tárgyalt szezonáliséhoz, de itt a tünetek hónapokig, kezelés nélkül néha évekig fennállnak, mert az allergén állandóan megtalálható a beteg környezetében, például:
• házipor-atka,
• indoor penészgomba,
• háziállat epitheliális sejtje.
A sápadt rózsaszínű, oedemás conjunctiván néha nagy papillák és mucopurulens váladék látható. A kenetben itt is sok eosinophil sejt van, de a conjunctiva hyperreaktivitása és eosinophil sejtes infiltratiója remissio idején is fennáll.
Kezelése során nagyobb esélyünk van az allergén elkerülésére, mint a SAC-éval, de itt a szemcseppeket hosszabb ideig kell adni. Látásromlást ez a forma sem eredményez.
Az irodalom a szerzőnél rendelkezésre áll.
1529 Budapest, Pihenő út 1.