Szemelváltozások a háziorvosi gyakorlatban

 

Összefoglalás

A jó anamnézis fél diagnózis. A szembetegek
többsége panaszával először háziorvosához fordul.
A betegek panaszai jellegzetesek, és ha az észlelő orvos képes helyesen értékelni azokat, a beteg további
sorsát jó irányba terelheti.
A fájdalom és a látásvesztés panaszok értékeléséhez
ismertetem azokat a legfontosabb szemészeti betegségeket, melyek hirtelen, illetve fokozatos látásromlást okoznak). A sürgősségi betegellátás teendőinek ismertetése útbaigazítást adhat a gyakorló orvos számára.
Az általánosan adott gyógyszerek szemészeti mellékhatásait fontossági sorrendban foglaltam össze. A rövid szemészeti gyógyszertani ismertető hatástani csoportosítás szerint megadja a nálunk forgalmazott szemészeti gyógyszereket. A egyes általános mellékhatásokra és gyógyszerkölcsönhatásokra is felhívom a figyelmet. A terjedelmi okok miatt a rövid összefoglaló ismertetés - a ma már bőségesen rendelkezésemre álló magyar nyelvű szemészeti szakirodalom ismeretével együtt szolgálja
a minőségi betegellátást.

A legtöbb ember tudatában van annak, hogy látása milyen nagy érték. A szemén, szem környékén jelentkező panaszait ennek megfelelően értékeli is. Akutan fellépő panaszokkal a szembeteg azonnal felkeresi az orvost, különösen ha fájdalmat is érez. Akut panaszokkal jelentkező beteget mindig gondosan ki kell kérdezni és meg kell vizsgálni. Gyakran kicsiny elváltozás észlelhető csak, de kicsinysége ellenére végzetes és végleges elváltozásokat okozhat, ha elnézik. A kórelőzmény gondos felvétele pontos útbaigazítást ad a diagnózis felállításához. Fokozatosan, lassan fellépő elváltozásokat, látáscsökkenést a beteg esetleg észre sem vesz. Ezért különös indolencia nélkül is megvakulhat valaki észrevétlenül egyik szemére. Simplex glaukoma esetén gyakran csak akkor fordul orvoshoz a beteg, amikor a látása az egyik szemén már elveszett, s a másik szem látásélessége is romlik. Ilyen, lappangva megjelenő betegség korai felismerése csak szűrővizsgálattal lehetséges. Vannak olyan finom tünetek, amelyek felhívhatják a kezelőorvos figyelmét a bajra. Korán kiderített betegség súlyos következményei megelőzhetők, lefolyásuk meglassítható.
A szembetegek vizsgálata már akkor kezdődik, amikor a beteg belép a rendelőhelyiségbe. Járásáról, fejtartásáról már gyakran sejtjük, hogy milyen lehet a látásélessége. Sőt talán azt is, hogy valószínűleg glaukómás vagy cataractás, esetleg nagyfokban rövidlátó beteggel lesz dolgunk.
Első az anamnézis felvétele, majd a beteg fizikális vizsgálata. Ettől a sorrendtől igen sürgős esetben el kell tekinteni. Ilyen sürgős eset lehet maródásos sérülés, amikor a szem kimosása, idegen anyagok eltávolítása, az elsősegélynyújtás fontosabb, mint a sérülés körülményeinek pontos ismerete.
Szembetegek gyakori panasza a fájdalom. Először tisztázzuk, hogy valóban fájdalomról van-e szó. A beteg akkor is azt mondja, hogy fáj a szeme, ha az vörös, váladékos, bedagadt, idegentest érzése van, vagy más elváltozást észlel.
Szemorvost fejfájásos panasszal gyakran keresik fel, de a fejfájás oka csak ritkán a szem betegsége, vagy működészavara. Minden esetben gondos vizsgálattal tisztázni kell, hogy van-e szembetegség?
Kínzó fejfájást okozhat a cornea, s főleg az iris és a corpus ciliare gyulladása. Fejfájást okozhat az orbitában zajló gyulladás, daganat, a sinus cavernosus thrombophlebitise. A glaukómás roham fájdalma összetéveszthető neuralgiával vagy migrénes rohammal. Krónikus glaukoma is járhat féloldali fejfájással.
A második gyakori panasz a látásromlás. Ebben az esetben is tisztázni kell, hogy valóban a látásélesség csökkenéséről van-e szó, mert a beteg akkor is „megvakulás"-ról panaszkodik, ha nem tudja kinyitni a szemét (pl. szemhéj duzzanat, vagy ophthalmia photoelectrica esetén, amikor a fájdalom görcsös szemhéjzárást okoz). Tisztázni kell, hogy a látásromlás egy, vagy kétoldali (a féloldali sokkal gyakoribb).
Csecsemő és kisgyermek, valamint közreműködésre nem képes egyének anamnézisének felvételéhez a hozzátartozók segítségére szorulunk. Általában a szülők megfigyelései rendkívül pontosak, csak azokat megfelelően kell értelmezni. A baj mindig abból származik, ha a szülő megfigyeléseit negligáljuk. Például csecsemő vagy kisgyermek kancsalságára panaszkodva azt a tipikus választ kapja, hogy majd kinövi. Holott tudjuk, hogy a kancsalság korai kezelése a tompalátás megelőzésének egyetlen módja, és azt is tudjuk, hogy a csecsemőkori kancsalság oka intraocularis súlyos, sokszor életet veszélyeztető folyamat (pl. retinoblastoma) is lehet. Ezért minden olyan esetben, amikor a szülő rendellenességet észlel, szemész szakorvosi vizsgálat indokolt.
A legtöbb ember katasztrófaként éli meg a hirtelen látásvesztést. Az általános orvosnak fel kell ismernie az akut látásvesztésért felelős állapotokat, hogy a sürgősségi szemészeti beutalást megtehesse, illetve szükség esetén a kezelést elkezdhesse.
A végleges látásélesség jelentősen függhet a korai, pontos diagnózistól és az időben megkezdett kezeléstől. Hirtelen látásvesztés esetén az anamnézis felvételekor az alábbi kérdések fontosak:
• A látásvesztés átmeneti vagy állandó?
• Egyoldali vagy kétoldali?
• A kialakulás ideje: hirtelen, órák, napok vagy hetek alatt következett be a látásvesztés?
• Hány éves a beteg és milyen az általános egészségi állapota?
• Van-e adat arról, hogy a beteg látása korábban milyen értékű volt?

A hirtelen látásvesztés gyakori okai

Cornea oedema
A cornea hirtelen borússá válhat ödéma miatt, amit arról ismerhetünk fel, hogy a szaruhártyáról visszaverődő, normálisan éles fényreflex tompává, a normálisan tiszta cornea tejüvegszerűen homályossá válik.
A cornea oedema leggyakoribb oka a szemnyomás magasra emelkedése (rendszerint 40-50 Hgmm fölé). A glaukómás rohamhoz társuló látásvesztés főleg a cornea oedema következménye. A cornea endothelium krónikus károsodása dystrophiák, vagy szemmegnyitó műtét (pl. szürkehályog műtét) következtében ugyancsak cornea oedemához vezethet, de a látásvesztés fokozatos. A cornea bármilyen akut fertőzése vagy gyulladása (pl. herpes simplex keratitis) cornea oedemát utánozhat.

Hyphaema
Az elülső csarnokban levő vért nevezzük hyphaemának. A jelentős hyphaema csökkenti a látásélességet, ami teljes hyphaema esetén akár fényérzésre redukálódhat. Ha a vérzés kevés, a látásélesség teljes is lehet. A legtöbb hyphaema tompa szemsérülés következménye, azonban abnormális erek (amelyek előfordulhatnak tumor, diabetes, intraocularis műtét és krónikus gyulladás következtében) is hajlamosítanak hyphaemára.

Üvegtesti vérzés
Az üvegtesti vérzés a hyphaemához hasonlóan csökkenti a látást, a vér mennyiségétől és elhelyezkedésétől függően. Nagy üvegtesti vérzés előfordulhat trauma után, és bármilyen esetben, amikor retinális neovascularisatio van jelen (pl. diabetes, vénás occlusio). Társulhat subarachnoidealis vérzéshez is (Terson szindróma). Az üvegtesti vérzést szemtükörrel nehéz pontosan megítélni, ha a pupilla nem kellően tágított. Ha nem látunk vörös visszfényt, de a lencse tisztának ítélhető, üvegtesti vérzésre gondolhatunk. A diagnózist tágított szembogár mellett a szemorvos erősítheti meg.
Az üvegtest bevérzése súlyos betegség. Felléphet általános betegség következtében vagy szembetegség szövődményeként. A trauma nagyon fontos oka lehet az üvegtesti vérzésnek.
Diabetes mellitus és hypertonia a két leggyakoribb általános ok, retina szakadás, véna centralis retinae (VCR) elzáródás, retinalis érújdonképződés és tumorok a leggyakoribb szembetegségek, amelyek súlyos üvegtesti vérzést okoznak.
A vér a retinára erősen toxikusan hat és súlyos degenerációkat okoz, ezért hosszantartó vérzés esetén annak műtéti eltávolítása szükséges. Általában 3 hónap után a tömeges vérzés vitrectomiával történő eltávolítása indokolt.
A spontán felszívódási hajlam nagy, ezt gyógyszeresen korlátozott mértékben fokozni lehet.
Az üvegtesti vérzés késői komplikációja toxikus hatása mellett még a haemolyticus glaukoma, a szellemsejtes glaukoma, a sideroticus glaukoma és a tractios (szervült) retinaleválás.

Retina betegségek
Retinaleválás, maculabetegségek és retinális érelzáródás mind hirtelen látásvesztést okozhatnak. Ennek oka lehet még gyulladásos folyamat is, ami a retinát érinti, így, vasculitis és idiopathiás gyulladások. Ezeket az állapotokat a hirtelen látásvesztés egyéb okaitól szemtükrözéssel tudjuk elkülöníteni.

Retinaleválás
A kiterjedt retinaleválás jellemzője az akut látásvesztés. A beteg típusosan szikrázó fényekről, majd úszkáló borússágokról panaszkodik, ami után egy “függöny" borul az egyik szeme elé. Ha a leválás elég nagy ahhoz, hogy a látásélességet csökkentse, ez legtöbbször relatív afferens pupillaris defektussal is jár. A diagnózist tágított szembogár mellett szemtükrözéssel állítjuk fel. A retina előemelkedése jól látszik, néha redőzött, és a háttérben a chorioidea alig kivehető. Ezek a jellemzők azonban nem mindig egyértelműek, ezért szemészeti konzultáció javasolt.
Retinaleválásra hajlamosító szemészeti állapotok: nagyfokú rövidlátás, aphakia, pseudophakia. Általános állapotok: szem-, fejtrauma, főleg tompa sérülések után akár évekkel később is felléphet, elsősorban fiataloknál. Familiáris vitreoretinális degenerációkban is gyakori a retinaleválás.
A retinaleválás és annak gyanúja valódi sürgősségi eset, ugyanis a látás visszatérése nagymértékben a korai diagnosis és a megfelelő kezelés függvénye. Nagyfokban rövidlátó, szürkehályog műtéten átesett betegeknél hirtelen látásromlás esetén mindig gondoljunk ideghártya leválásra. Fontos az anamnézisben a trauma és a családi halmozódás is.
Proliferativ diabeteses retinopathiában a tractiós retinaleválás fokozatos látásromlást okoz (mely ritkán az első szemészeti tünet).
A másodlagos retinaleválás subretinális folyamat terjedése következtében szintén fokozatos látásromláshoz vezet, de a tünetek észlelése hirtelen következik be, ha a folyamat a maculát érinti, vagy kiterjedése egy kritikus határt meghalad.

Maculabetegségek
A maculabetegségek csökkentik a látásélességet. A hirtelen látásvesztés hátterében gyakran áll vérzés, ami a korhoz kötött maculadegenerációval együtt járó neovaszkularizációból származik. Ha a látásromlást metamorphopsia előzi meg (a centralis látás zavara, amelyben a tárgyak alakja eltorzul), a neovascularisatio felismerhető és laserrel kezelhető, még mielőtt jelentős és végleges látásromlást okozna.
Maculavérzés jöhet létre általános betegség (leukémia, anémia, thrombocytopénia, diabetes mellitus, hypertonia, toxaemiás terhesség), vagy szemészeti elváltozás (nagyfokú rövidlátás, chorioretinitis, trauma) miatt. Fiatal felnőtteknél macula vérzés keletkezhet minden kimutatható ok nélkül is.
A chorioretinitis centralis hirtelen nagyfokú látásromlással kezdődhet, amely néhány nap alatt jelentősen rosszabbodik. Toxoplasma, histoplasmosis, toxocara fertőzés és egyéb endogen gyulladások okozhatják. Gyakran üvegtesti homályok kísérik, a szemfenéken centrális fehér-sárgás gyulladásos folt látható. Kezelése sürgős, az etiológia tisztázása után célzott terápia szükséges. Nem specifikus gyulladások esetén corticosteroid adása rendszerint segít.

Retinális érelzáródás
A retinális érelzáródás, amely a hirtelen látásvesztés viszonylag gyakori oka, lehet átmeneti, illetve végleges. Az egyoldali átmeneti látásvesztést, amelynek oka artériás keringési zavar, amaurosis fugax-nak nevezzük, és nagyon fontos tünet. Ha 50 év feletti beteg átmeneti, néhány percig tartó, egyoldali látásvesztésről számol be, szükséges az azonos oldali carotis keringés vizsgálata, annak megállapítására, hogy nincs-e atheroma, ami embolusforrásként is szerepelve átmenetileg akadályozhatja a retina keringését. E betegek vizsgálata és kezelése komplikált, és a szemészeken kívül ideggyógyász és érsebész közreműködésére is szükség van. Ezenkívül gyakori embolusforrás a bal szívfél, ezért ilyenkor cardiológiai vizsgálat is szükséges.

 
Arteria centralis retinae (ACR) okklúzió
A retinalis keringés elhúzódó zavara véglegesen károsítja a retina ganglion sejtjeit és más szöveti sejteket. Az arteria centralis retinae okklúzió, mint hirtelen, fájdalmatlan, és gyakran teljes látásvesztés jelentkezik, típusosan idős, sclerotikus (férfi) betegeken. A szemtükri lelet attól függ, mennyi idővel a történés után vizsgáljuk a beteget. Perceken vagy órákon belül vizsgálva, az egyedüli lelet a vascularis stasis lehet: az artériás véroszlop szűk, a vénás véroszlop szakadozott. Néhány órával később a retina belső (ggl. sejt) rétege homályossá válik. A retina transzparenciájának elvesztése ott látható leginkább szemtükörrel, ahol a retina a legvastagabb, vagyis a fovea körül.
Magában a foveolában a belső rétegek elvékonyodnak. A perifovealis retina sápadtsága és a fovea normális színének kontrasztja eredményezi a „cseresznyepiros folt" megjelenését ACR okklúzióban.

Ha szemtükrözésnél akut ACR okklúziót találunk, azonnali kezelésre van szükség. Ez igazán sürgősségi beavatkozást jelent, mert a keringés helyreállítása révén a látás néhány órán belül még visszatérhet. Van arra is példa, hogy több napos okklúzió után tért vissza látás. Egy vak szemen, amelynél nincs vesztenivaló, agresszív beavatkozásra van szükség. Amilyen sürgősen csak lehet, a beteget szemészetre kell utalni. Sürgősségi beavatkozásként az általános orvos annyit tehet, hogy a szemgolyót 10 másodpercig erősen nyomja, majd 10 másodpercig felengedi, – kb. 15 percen keresztül. A hirtelen szemnyomás-emelkedés és csökkenés a kis embolust kimozdíthatja az ACR-ből, és a keringés helyreállhat, még mielőtt a retina szövetei irreverzibilisen károsodnak. A szemorvos még erőteljesebb és invazívabb módszereket alkalmazhat, retrobulbaris érzéstelenítőt adhat, illetve az elülső csarnok paracentesisét végezheti. Fontos a szemnyomás csökkentése iv. 500 mg acetazolamid adásával. Jó hatású lehet 5% CO2 95% oxigén belélegeztetése.

Véna centralis retinae (VCR) okklúzió
A VCR okklúzió szemtükri jellegzetességei a papillaoedema, vénás tágasság, vattatépés gócok (amelyek a retinán mint fehér foltok látszanak) és a diffúz retinális vérzés. A látásvesztés súlyos lehet, bár a lefolyás gyakran subacut, ellentétben a drámai gyorsasággal kialakuló ACR okklúzióval.
A szemfenéki kép igen jellegzetes. A drámai megjelenés ellenére nincs általánosan elfogadott akut kezelés, és így a VCR okklúzió nem is tartozik a sürgősségi szemészeti esetek közé.
A VCR okklúzió főleg hypertoniás, arterioscleroticus emberek betegsége, fiatalabb korban lép fel, mint az ACR okklúzió. Az elzáródás (thrombosis) az artéria érfal elváltozásának következtében lép fel. A 25 %-ban előforduló ischaemiás típus (súlyos artériás keringési elégtelenség) fluorescein angiográfiával jól követhető. Prognózisa sokkal rosszabb, mint a nem ischemiás típusé (75 %), ahol a vitális capillaris perfuzió relatíve jó maradhat.
Arteria carotis okklúzió hasonló, de enyhébb szemfenéki klinikai képet okozhat, melyet vénás stasis retinopathiának nevezünk. Ritkán a vérviszkozitást befolyásoló betegségek – mint polycythaemia vera, sarlósejtes vérszegénység, lymphoma, leukaemia – állnak a VCR okklúzió hátterében. Az akut vérzések és papillaoedema idővel felszívódnak, de ezt a retina és chorioidea között kialakuló shunt-erek képződése, illetve neovascularisatio követheti. VCR okklúzió esetén a betegek általános kivizsgálása javasolt. Az anticoaguláns kezelés kontraindikált, értágítók, corticosteroidok, vitaminok adása jön szóba, majd rendszeres szemészeti ellenőrzés, hogy a késői komplikációk (mint pl. a neovascularizációs glaukoma) kialakulása az ischaemiás retina laser kezelésével megelőzhető legyen. A nem ischaemias VCR okkluzióhoz társuló maculaoedema laser kezelése nem hatásos.

Neuritis nervi optici
A látóideg gyulladása gyakran idiopathiás, de sok esetben sclerosis multiplexhez társul. Fiatal nőknél gyakrabban fordul elő. Csökkent látásélesség és relatív afferens pupillaris defektus jellemzik. A látóidegfő hyperaemiás és duzzadt. Az első alkalommal jó a prognózis, azaz jó kilátás van arra, hogy a látás visszatérjen (a neuritis után). Acut látóidegfő gyulladás esetén, néhányan általános corticosteroid adását javasolják, bár hatásuk a végleges látásélességre és a kiújulások gyakoriságára nem bizonyított.

Neuritis nervi optici retrobulbaris
Retrobulbaris látóideg gyulladásra kell gondolnunk, ha fiatal felnőttnél órák vagy napok alatt egyoldali látásvesztés alakul ki, ami a szem mozgásához társuló fájdalommal jár, és szemfenéki vizsgálatkor kórjelző eltérést nem találunk.
A gyenge látásélességhez afferens pupillaris defektus társul, a látótérben centrális vagy ún. coeco-centralis scotomát találunk, a centralis színlátás károsodott. A differenciáldiagnózisnál szóba jön kompressziós opticus neuropathia, ami akut látásvesztésként jelentkezhet. Ellenoldali látótérkiesés, gyulladásos folyamat ellen szólhat. Az orbiták és a chiasma területének CT ill. MRI vizsgálata a kompressziós léziókat kimutatja, és ezek esetleg sebészileg kezelhetőek. Kórokilag nikotin és etilalkohol krónikus abususa a leggyakoribb ok (amblyopia toxica). A gyógyulás szempontjából ezek azonnali teljes elhagyása döntő jelentőségű. 45 éves kor alatt akut panaszok esetén nagydózisú általános steroid (solumedrol 1000 mg/die iv, 3 napig majd 2 hétig 1 mg/ts kg p.os) és B vitaminok adása javasolt. A látásélesség 4-6 hét alatt, vagy még lassabban tér vissza, és az esetek 85 %-ában 0,5 vagy jobb értékre javul.
Súlyos, hirtelen látásromlást okozhatnak a különböző mérgezések, általában a retina ganglion sejtjei és a látóideg-rostok akut károsodása következtében. Legfontosabb ilyen neurotoxikus anyag a metil-alkohol (faszesz). Véletlen összetévesztés vagy hamisítás miatt tömeges mérgezések is előfordulhatnak. Néhány milliliter már vakságot okozhat, és belélegezve vagy bőrön keresztül is okozhat mérgezést.

Trauma
A hirtelen látásromlásnak trauma is oka lehet. Agyrázkódásnál az esetek egy részében sérülhet a látóideg érellátása, ami vaksághoz vezet. Rongálódhat a látóideg a canalis opticusból a koponyaűrbe való belépésnél is. Az opticus hüvelybe történő bevérzés komprimálja a látóideget A canalis opticus decompressiós műtéte bizonyos esetekben 6 órán belül végezve sikeres lehet.
A canalis opticus szilánkos törése súlyos direkt látóideg sérülést okozhat. A klinikai tünetek, a jellemző CT és MRI lelet alátámasztja a diagnózist. A prognózis rossz, a sérülést descendáló opticus atrophia követi.

Funkcionális látásvesztés
A funkcionális kifejezést szívesebben használják a hisztériás vagy szimuláló kifejezés helyett azokban az esetekben, amikor organikus alap nélkül történik a látásvesztés. Sokszor nyilvánvaló a diagnózis, mert a vizsgálatok az organikus okot kizárják. Például, ha valaki egyoldali teljes vakságra panaszkodik, de ép a stereolátása és nincs relatív afferens pupillareakció károsodás, annak funkcionális zavara van. Más esetekben részletes szemészeti vizsgálat kell a pontos diagnózis felállításához.
Gyakori ok, amikor anyagi okokból a beteg látásvesztést szimulál (a szociális juttatások meghatározott látáscsökkenés alapján járnak). Ha a beteg nincs tudatában annak, hogy látásvesztése nem organikus okból következett be, hisztérikusnak tartható. A hisztériások pszichiátriai vizsgálatra és kezelésre szorulnak.
Szimulációról akkor beszélünk, ha valaki organikus okokkal nem magyarázható funkciócsökkenést állít csak általa tudott okból.
A disszimuláció ennek ellentéte, amikor valaki a meglévő funkciócsökkenést környezetével szemben tagadja, mintha zavar nem is létezne.
Aggraváció a meglévő tünetek, működési zavarok fokozása, eltúlzása (pl. a kismértékben látáskárosodott beteg vaknak mondja magát).
A szimuláció és aggraváció kimutatása sokszor igen nehéz, a vizsgálótól nagy türelmet, empátiát, pszichológiai készséget is feltételez, és ismert látásvizsgálati trükkök igénybevételét teszi szükségessé.
Hirtelen felismert krónikus látásvesztés
Meglepően gyakran fordul elő, hogy lassan kialakuló látásromlást hirtelen fedeznek fel. Mivel a két szem együttesen működik, az egyik szem teljes látásélessége esetén, a másik szemen lassan kialakuló látásromlást sok esetben nem veszik észre. Típusos, hogy amikor a beteg valamilyen okból (idegentest) jó szemét eltakarja, derül fény a másik szem látászavarára. Ha a beteg hirtelen látásromlásról panaszkodik, de előrehaladott opticus atrophiát találunk, akkor biztos, hogy egy régi, de nemrég felfedezett folyamatról van szó. Bizonytalan esetekben ajánlatos korábbi szemészeti leleteket, vizsgálati eredményeket bekérni, amelyek segítségével gyakran drága, invazív vizsgálatok előzhetők meg.

Fokozatos, lassú látásromlás gyakori okai

Az alapellátásban dolgozó orvosnak ismernie kell azokat a szemészeti betegségeket, amelyek krónikus, lassan progrediáló látásromlást okoznak felnőtteken, nevezetesen a glaukómát, cataractát és az időskori macula degeneratiót.

Glaukoma
A glaukoma, magyarul zöldhályog, az esetek többségében a normálisnál magasabb szemnyomással (intraocularis nyomás), jellegzetes látótérkieséssel és látóidegfő károsodással járó szembetegség. A 40 év feletti populáció 1%-a glaukómás. Ez a betegség a vakság második leggyakoribb oka. A hazánkban élő vakok 16%-a glaukoma miatt vesztette el látását. Ha időben felismerjük, és kezeljük, megelőzhető a súlyos látáskárosodás és a látás teljes elvesztése.
A simplex glaukoma alattomos betegség, a legtöbb betegnek nincs panasza a betegség korai stádiumában.
A legtöbb glaukoma típus velejárója az emelkedett szemnyomás. Ezért a minden szemüveg-felíráskor (az emmetrópiások is felkeresik a szemorvost olvasószemüvegért 40 éves koruk felett) elvégzett rutin szemnyomás mérés jó szűrőmódszer.
A glaukomás rohamban szenvedő beteg hirtelen jelentkező, elviselhetetlen szem körüli fejfájásról panaszkodik, amely a homlok és halántéktájra is kisugárzik. A nagyfokú fájdalom miatt hányinger, hányás is jelentkezhet (vagus reflex). A látás elhomályosodik, a fényforrás körül a beteg szivárványkarikákat lát.
A betegséget kísérő objektív tünetek a hirtelen megemelkedett szemnyomás miatt alakulnak ki.
A szem vörös, pangásos vérbőség látható a conjunctivális és episclerális ereken. Az elfolyási akadály miatt pang a csarnokvíz, a cornea endothel dekompenzálódik. Ezért a cornea állománya borús, oedémás (emiatt lát homályosan a beteg), az apró epithel bullák szórják a fényt (ezért lát a beteg szivárványkarikát a fényforrás körül). Az elülső csarnok sekély, az iris atrophiás (a magas szemnyomás miatti szöveti infarktus következtében).
Az iris atrophia miatt a pupilla közepesnél tágabb, függőlegesen ovoid. A szemnyomás 60 Hgmm fölé is emelkedhet, a szem kőkemény tapintatú.
Az igen magas szemnyomás nagyfokban akadályozza a vérkeringést a szemen belül (az art. ophthalmica norm. systolés nyomása 80 Hgmm), amely gyors rostkárosodáshoz vezet.
A fenti panaszokban szenvedő beteg sürgős szemészeti ellátásra szorul. Az elsődleges ellátást adó orvos biztos diagnózis esetén (lásd a vörös szem differenciáldiagnózisát) azonnal hívjon mentőt, majd azok megérkezéséig, csillapítsa a beteg fájdalmát, csökkentse a szemnyomást. Ez elérhető a 10 percenként szembe cseppentett 2%-os Pilocarpinnal (gyári neve: Humacarpin), vagy amennyiben a beteg nem hány, per os adott acetazolamide (Huma-Zolamide) tablettával. Mindig tudassuk a szemész szakorvossal, hogy mit adtunk a betegnek. A szemész szakorvosi ellátás célja a szemnyomás gyors normalizálása, amely a gyakran adott 2%-os Pilocarpinnal, a per os adott Huma-Zolamiddal, vagy ezek elégtelensége esetén ozmotikus hatású gyógyszerekkel (Glycerin, 1 g/ttkg p. os, vagy 500 ml Mannisol iv. infúzió).
A betegek kb. 50%-ánál prodrómális tünetek előzik meg a rohamot, amelyek hasonlóak a roham tüneteihez, de pár perc alatt kezelés nélkül spontán szűnnek. A betegek gyakran fejfájás szakambulanciára mennek, vagy a hányinger miatt belgyógyászhoz fordulnak panaszaikkal. Fontos, hogy a kezelő orvos felismerje a szemre lokalizálódó tüneteket (pangásos vérbőség, homályos látás, sekély csarnok) és szemészetre utalja a beteget.

Cataracta
A szürkehályog keletkezésének oka lehet congenitalis vagy genetikus anomália, néhány systemás betegség, valamint az időskor. Bizonyos fokú cataracta képződéssel számolnunk kell minden 70 év feletti egyénnél. Az időskori szürkehályog a 65 és 74 év közötti korosztálynál
50%-ban, a 75 év felettieknél 75%-ban fordul elő. A cataracta a szemüveggel nem javítható csökkent látás leggyakoribb oka, ugyanakkor műtéttel sikeresen kezelhető. A szürkehályog műtétek nagy része intraocularis műlencse beültetéssel történik. Ha a műtét során nem kerül sor implantatióra, még mindig lehetséges vizuális rehabilitáció kontakt-lencsével, vagy vastag (aphakiás) szemüveggel.
Nagyon fontos annak eldöntése, hogy a cataracta teljes egészében magyarázza-e a látáscsökkenést, vagy más ok, mint glaukoma, macula degeneráció vagy diabeteses retinopathia is hozzájárul-e a látásromláshoz. A cataracta együtt járhat ezekkel a betegségekkel, ami megnehezíti a döntést a szürkehályog műtét szükségességéről, ill. várható eredményességéről.

Macula degeneráció
Az időskori macula degeneráció az 50 év felettiek irreverzibilis centrális visusromlásának (0.1, vagy gyengébb visus) leggyakoribb oka. A macula degeneráció bizonyos típusai eredményesen kezelhetők laserrel, ezért fontos a betegség korai felismerése és a beteg szemorvoshoz utalása. Nagyon fontos a látásromlást okozó lehetséges tényezők felismerése, mert a cataracta műtéttel gyógyítható, a glaukoma gyógyszeres, vagy műtéti beavatkozást igényel, a macula degeneráció esetleg laserrel kezelhető.
Gyakorisága miatt külön jelentőségű a piros szem elkülönítő kórisméje és a megfelelő kezelés.
A piros szem megjelölés a szemrés területén lévő, egyébként fehérnek tűnő képletek színváltozását jelenti.
A piros szem okai között számtalanszor található olyan banális betegség, mint subconjunctivális bevérzés vagy fertőző kötőhártya gyulladás. E betegségek vagy spontán gyógyulnak, vagy az általános orvos vállalhatja a beteg kezelését.
Esetenként azonban a piros szem oka ennél sokkal komolyabb: pl. intraocularis gyulladás, szaruhártya gyulladás vagy glaukomás roham. E látást fenyegető betegségek azonnali szakorvosi ellátást igényelnek, mert megfelelő vizsgáló eszközök, tudás és szakmai tapasztalat szükségesek a betegség megállapításához és kezeléséhez.
Fontos:
• Ha a látásélesség hirtelen és jelentősen csökkent, igen valószínűtlen, hogy conjunctvitisről van szó.
• Piros szem esetén a nem egyforma és fényre alig vagy nem reagáló pupilla súlyos szembetegség figyelmeztető jele.
• A piros szem súlyosságát mutató fenti jelek és tünetek esetén sürgős, mielőbbi szakorvosi ellátás szükséges.
• Ha a feltételezett diagnózisnak megfelelő helyi kezelés rövid idő alatt nem eredményez gyógyulást az általános orvos által is kezelhető szembetegségekben, a beteg további ellátása szakorvos feladata.

A helyes orvosi gyakorlathoz szervesen hozzátartozik a különböző általános megbetegedések szemészeti tüneteinek felismerése. A diabetes mellitus csak az Egyesült Államokban 14 millió embert érint, és a munkaképes lakosságnál vezető szerepe van a vakság okai között. A diabeteses retinopathia kezelésének célja a látásvesztés megakadályozása. Számos klinikai tanulmány igazolta, hogy a betegek megfelelő beutalásával és kezelésével a látásromlás gyakoriságát 50%-kal csökkenteni lehet. Az AIDS bizonyos populációkban gyakoribb. A betegek több mint 75%-nak van valamilyen szemészeti érintettsége, a tünetmentes retina infarctustól kezdve a látást veszélyeztető cytomegalovirus retinitisig. Mivel a szemészeti tünetek jól követik a betegség progresszióját, a rendszeres szemészeti vizsgálat segítséget nyújthat a kezelés elkezdésében illetve módosításában is.
Az általános orvosnak célszerű az általánosan alkalmazott gyógyszerek legfontosabb szemészeti mellékhatásait megismerni.

Általánosan alkalmazott gyógyszerek
szemészeti mellékhatásai

1. Corticosteroidok
Hosszú ideig közepes dózisban általánosan adott corticosteroid származékok szürkehályogot és nyitott zugú glaukomát okozhatnak. Ezért ezek a betegek rendszeres szemészeti ellenőrzésre szorulnak.

2. Delagil (chloroquin)
Antiimmun betegek kezelésére elhúzódóan használják. Szaruhártya lerakódásokat és maculopathiát okozhat. A macula károsodás irreverzibilis látáskárosodást okoz, ezért szigorú szemészeti ellenőrzések szükségesek.

3. Digitális származékok
Mellékhatásként homályos látás, kóros színlátás (sárga színben látás). Főleg magasabb dózis esetén fordul elő.

4. Cordarone (amiodarone)
A szaruhártya hám alatt látásromláshoz vezető lerakódásokhoz vezet, a károsodás reverzibilis.

5. Diphedan (phenytoin)
Mellékhatása szédülés, nystagmus, kettőslátás lehet.

6. Sural (ethambutol)
Antituberkuloticum mellékhatása opticus neuropathia, korai tünete a színlátás zavara. Rendszeres szemészeti ellenőrzés szükséges.

Szemészeti gyógyszertan

Szemészeti gyógyszertan alapjainak ismerete a helyes kezelés elengedhetetlen feltétele. Ezért összefoglaltam a legfontosabb szemészeti gyógyszereket hatástani csoportok szerint, feltüntetve rendelhetőségüket.
Helyileg alkalmazott diagnosztikumok

1. Na-fluorescein festék
Vízoldékony, narancssárga festék, amely élénkzöld színben fluoreszkál. A szaruhártya felszíni erosióinak kimutatására használjuk.

 
2. Anaestheticumok
Humacain 0,4% (oxybuprocain), Tetracain 1% FoNo, Lidocain 1%, 2 %

3. Mydriatikumok
a./ Cholinerg gátló szerek: Mydrum 0,5 - 1 % (tropicamid), Humapent, Cyclopent 0,5 - 2 % (cyclopentolat), Homatropin 0,5 - 1 % FoNo, Atropin 0,5 - 1 % FoNo, Scopolamin 0,2 % FoNo
b./ Adrenerg izgató szerek: Phenylephrine 2,5 % - 10% (phenylephrin), Tonogen 1 %

Diagnosztikus célú papillatágításra a felsoroltak közül Atropin és Scopolamin, hosszú elhúzódó hatásuk miatt nem alkalmazható. Az adrenerg izgató szerek szívbetegeknek, hypertoniásoknak csak körültekintéssel adhatók. A mydriasis a távoli látást a távolság becslést is zavarhatja, ezért hatástartama alatt gépjárművezetés és magasban munkavégzés tilos. Sekély elülső szemcsarnok (szűk zug) esetén pupillatágítást csak szakorvos rendelhet el.

Helyileg alkalmazott szemészeti gyógyszerek

1. Vérbőséget csökkentő szerek (decongestivumok):
Visine (tetryzolin), Spersallerg
Csak tüneti kezelésre alkalmasak, tartós alkalmazásuk nem ajánlható a tünetek elfedése miatt.

2. Műkönnyek
Oculogutta viscosa (FoNo), Humalac A, B, C, Tears Naturale, Liquifilm, Actovegin 20 % gél, Vidisic gél
A száraz szem, csökkent könnytermelés krónikus enyhe irritáció esetén tüneti kezelésre javasolt.

3. Allergia ellenes szerek
Opticrom (cromoglicin 2 %), Taleum (cromoglicin 2 %), Naaxia (spaglumin) Spersallerg (tetryzolin)

4. Corticosteroid származékok
Ultracortenol (prednisolon), Efflumidex liquifilm (fluoromethalon), Flucon Garasone (gentamycin, betamethason), Tobradex (tobramycin, dexamethason)
A steroid tartalmú szerek adása szakorvosi felügyelettel lehetséges részben a kórokozók okozta gyulladások fellángolása, másrészt hosszútávu súlyos mellékhatásai (cataracta, glaukoma) miatt.

5. Antibiotikumok
Neomycin 0,5 - 1 % FoNo, Brulamycin 0,3 % (tobramycin), Ciloxan (ciprofloxacin), Irgamid (sulfadicramid)
6. Vírus ellenes szerek
Triherpine (trifluridin), Zovirax (aciclovir), Virolex (aciclovir)

Glaukoma ellenes szerek

1. Béta adrenerg receptor bénítók
Timoptic, Cusimolol, Oftan-timolol, Auritimol (timolol 0,25 - 0,5 %) Vistagan (levobunolol 0,25 - 0,5 %). Asthma, obstruktiv tüdőbetegség esetén nem adható, bradycardia, ritmuszavar, hypertensio esetén körültekintéssel adhatók. Általánosan adott b-receptor blokkolók hatását fokozzák! Betoptic (betaxolol 0,5 %) cardioselectív béta-1-adrenerg antagonista, mellékhatásai kevesebbek.

2. Cholinerg serkentő szerek
Pilocarpin 1- 4 % FoNo, Humacarpin 1-2 %

3. Adrenerg izgató szerek
Tonogen 0,1 % FoNo, D-Epiphrin 0,1% (dipivefrin)

4. Carobanhidráz enzim gátlók
Humazolamid (acetazolamid) 500 mg tabl, csak akut glaukomás rohamban alkalmazható mellékhatásai miatt. Trusopt (dorsolamid 2 %) helyi alkalmazásra, kiegészítő nyomáscsökkentésre alkalmazzuk.

5. Prosztaglandin származék
Xalatan (latanoprost 0,005 %). Új nagyhatású szer, kevés mellékhatással, napi egyszeri cseppentés elégséges.
Néhány jó tanács szemcseppek alkalmazásához:
• Soha ne írjunk fel és ne adjunk a beteg kezébe érzéstelenítő szemcseppet!    

• Soha ne használjunk atropint és scopolamint szemfenéki vizsgálathoz!

• Lokális szemészeti corticosteroid készítményt kizárólag pontos diagnózis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dr. Kovács Bálint
PTE ÁOK Szemészeti Klinika