Az esés lehetősége miatt kockázatosabbnak ítélt betegeket a nővérekhez közelebb helyezték el.
Az első jelentési rendszerek a WHO ajánlására készültek: az egészségügyi világszervezet 2005-ben jelentetett meg egy tanulmányt, amelynek talaján indult például hazánkban a NEVES program, vagyis a nemkívánatos események jelentési rendszere – hangzott el a 18. Betegbiztonsági Fórumon az Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjában. Ezúttal a szakmai találkozót azzal a céllal szervezték, hogy a belső jelentési rendszerek kialakításában gyakorlati tanácsokkal segítsék a programban résztvevő, vagy ahhoz csatlakozni kívánó intézmények munkatársait.
Mint dr. Lám Judit, a program munkatársa előadásában hangsúlyozta, többes célja van a belső jelentéseknek: egyrészt levonni a tanulságot a hibákból – de rögtön leszögezte: rendszerhiba esetén tilos szankciót alkalmazni a dolgozókkal szemben –, valamint olyan konstruktív válaszok megfogalmazása, amelyek rámutatnak a szükséges változtatásokra, intézkedési lehetőségekre.
A Szent Imre Kórházban a dolgozók igénye alapján hozták létre a belső jelentési rendszert, amelyet az ápolási szakmai munkacsoport koordinált, tájékoztatta a résztvevőket dr. Udvardiné Horváth Szilvia, az intézmény minőségügyi vezetője. A jelentéseket a szerzett decubitus, az esések, a tervezett, de elmaradt műtétek témakörben gyűjtötték, adatlapjaik megegyeztek a NEVES-programban alkalmazottakkal, ám saját excel-táblázatot vezettek. Egy évig gyűjtötték a jelentéseket, majd elemezték, értékeltek, s bemutatták vezetőknek. Ennek nyomán kérte a menedzsment például, hogy a betegesések miatt vizsgálják meg az ágyak állapotát, s külön keretet kaptak, hogy a prioritási lista szerinti helyekre Hill-room ágyakat szerezzenek be.
Elkötelezett, támogató vezetés kellett a program sikeréhez, fogalmazott a minőségügyi vezető, aki szerint a visszacsatolás kellő motivációt jelentett mindenkinek. A szűkös hr-forrás miatt azonban nagy tehertétel volt az adatfeldolgozás és az elemzés. Pénz híján akkor nem tudtak korszerű adatbázis-kezelőt vásárolni – ezt mára pótolták. A tapasztalatok azt is mutatták, hogy az egyéves időintervallum túl nagynak bizonyult, ezért ma már rövidebb időszakot tartanának jobbnak.
A dokumentáció vezetéséhez motiválni kellett a dolgozókat, meg kellett értetni velük, hogy ha az eséseket pontosan dokumentálják, azzal magukat is védik – osztotta meg tapasztalatait az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet munkatársa, Bódi Mariann. Bár az orvosokkal kezdték, rájöttek, hogy az ápolóknak kell végezniük az adatgyűjtést, mert ők vannak folyamatosan a betegek mellett. Sikerült elérni az intézetben, hogy a kockázatosabbnak ítélt betegeket közelebb helyezték a nővérekhez, s emellett a betegek tájékoztatására is nagy hangsúlyt fektettek.
A tapasztalatok megosztásával egy tanulási folyamat indul meg, derült ki dr. Belicza Éva programvezető tájékoztatásából: európai uniós támogatással rövidesen megkezdik az egészségügyi szolgáltatókra vonatkozó, standardokon alapuló egységes külső felülvizsgálati rendszer kialakítását. Ennek egyik kiemelt célja a betegbiztonság javítása, s így alapvető fontosságú, hogy a nemkívánatos eseményekből való tanulás rendje kialakuljon és működjön.
Kövessen minket a Weborvos Facebook csatornáján is!