Centralizálni kellene az érbetegek hazai ellátását

Az érbeteg ellátás jelenlegi helyzetét az országos széttagoltság jellemzi. Ez kedvezőtlen az ellátás egészét illetően, hiszen a kisebb ellátóknál a személyi- és tárgyi feltételek nem, vagy csak hiányosan teljesülnek. Jelenleg 29 ellátó jogosult az érsebészeti EFI keret használatára, ez biztosan sokkal több intézmény, mint amennyire szüksége volna az országnak írta Dr. Entz László egyetemi tanár, az Egészségügyi Szakmai Kollégium Érsebészeti és Angiológiai Tagozatának vezetője és Dr. Szeberin Zoltán egyetemi docens,  a Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság elnöke az Orvosok Lapja idei első számában megjelent cikkében. Az érbeteg ellátás jelenlegi helyzetét és a jövőt érintő javaslatokat vázoló cikket az alábbiakban teljes terjedelmében közöljük.

Az érbeteg ellátásért felelős szakmák világszerte – és így hazánkban is – az érsebészet, az intervenciós radiológia és a belgyógyászati-angiológia (a továbbiakban e három szakma: érbeteg ellátás). Történelmileg az érsebészet fejlődött ki először és vált le az általános sebészetről. Ehhez a tudomány és technikai haladás XX. század közepére elért szintje volt szükséges. Helyreállító érsebészetről az 1930-as évektől beszélhetünk Európában francia, spanyol, portugál túlsúllyal, amely a II. Világháború után német, angolszász irányba helyeződött át. Magyarországon az érsebészet fejlődése Budapesten indult meg az 1950-es évek elejétől, majd később Pécs is csatlakozott, és a 60-70’-es évektől a többi egyetemi városban is megindult a fejlődés. Az angiológia világviszonylatban is később alakult ki, a 80’-as évektől kezdődően hódított egyre inkább tért, mára az érsebészet önálló szakvizsga tárgy, az angiológiai képesítést ráépített szakvizsgaként lehet megszerezni.

A hazai érsebészet szakmai színvonala a világ élvonala körül helyezkedik el, de ez csak egy-két centrumra mondható el. Az érbetegség (artériás és vénás) népbetegségnek számít, és az első három vezető halálok között szerepel világszerte és hazánkban is.

Az érbeteg ellátás jelenlegi helyzetét az országos széttagoltság jellemzi. Ez kedvezőtlen az ellátás egészét illetően, hiszen a kisebb ellátóknál a személyi- és tárgyi feltételek nem, vagy csak hiányosan teljesülnek. Jelenleg 29 ellátó jogosult az érsebészeti EFI keret használatára, ez biztosan sokkal több intézmény, mint amennyire szüksége volna az országnak. A nagyobb centrumok (nagy városok kórházai, megyei kórházak, egyetemi klinikák) diagnosztikus műszerparkja – amely jelen esetben a CT-re, az MR-re, a DSA-ra és az ultrahangra vonatkozik – kielégíthetőnek mondható. Nem túl nagy ráfordítással (2-3 db CT, MR és telepített DSA készülék) ezek a centrumok korszerű szintre hozhatók. A kézi sebészeti műszerek tekintetében sokkal rosszabb a helyzet, itt széleskörű beruházásokra volna szükség, de ez anyagi volumenjét tekintve kisebb, mint a diagnosztika feljavítása.

Sajnos már közismert adat, hogy Magyarország a 100.000 lakosra jutó major- és minor amputációkban Európában élen jár, a 41,4/100.000 lakos major amputáció két és félszerese az európai átlagnak, az utánunk következő Szlovákia esetében ez a mutató 29,1/100.000 lakos, az EU átlag 18/100.000 lakos. További „érdekes” összefüggés mutatható ki a lakosság születéskor várható élettartama, az egészségügyre fordított GDP arányos anyagi ráfordítás, és az amputáció számának nagysága között. A közlemény szerint Magyarország és Szlovákia vezet az amputációk számát illetően Európában, és ugyanezen országok fordítják a legkevesebb összeget az egészségügyi kiadásokra, ugyanakkor ebben a két országban a legalacsonyabb a várható élettartam. Az adatok az Európai Érsebészeti Társaság 2018 májusában megjelent magas impakt faktorú újságjában, a Journal of European Society of Vascular and Endovascular Surgery elektronikus számában találhatók meg az egyes országok finanszírozóinak adatai  alapján. E három adat csak szemlélteti a probléma nagyságát, és bizonyos mértékig utal az elmaradás eredetére.

A tennivalókat a Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság (MAÉT) és az Egészségügyi Szakmai Kollégium Érsebészeti és Angiológiai Tagozata és Tanácsa már több éve látja, és megpróbált fellépni ezen fontos ügy megoldása érdekében. Egyértelműnek látszik, hogy alapvetően a 3 szakma összefogására kell alapozni a stratégiát, ezek névsorban: belgyógyászati-angiológiai, érsebészet és radiológiai  vaszkuláris intervenció. Nemzetközi adatok mutatják e három szakma összefogásából született pozitív eredményeket. Magyarországon ezen három szakma ereje szétaprózódott, kevés helyen valósul meg az egy földrajzi helyen való jelenlét.

Egy ilyen, az egész országra vonatkozó vaszkuláris centrum tervezetet a három szakma írásos konszenzusával már a korábbi egészségügyi kormányzat asztalára eljuttatott.  A vaszkuláris centrumok létrehozása nem csak a hatékonyabb gyógyítást eredményezi, hanem az egészségügyi ráfordítások racionalizálását is, hiszen a jelenlegi szétaprózódó, sokszor szakmailag sem megfelelő ellátások finanszírozása helyett számban lényegesen kevesebb centrumot kellene fizetni.  Nem elhanyagolható az anyagi előny sem, amely a csökkenő amputációs tevékenység eredményeként a rehabilitációs oldalon fog jelentkezni, mint csökkenő igény.

A Nemzeti Népegészségügyi Stratégiában (NNS) részletesen is felvázolt vaszkuláris centrumokat kb. 15-16 helyen lehetne megvalósítani, 8-9 II-es progresszivitási, és 5-6 III-as progresszivitási szinten, 1-2 IV-es szinten, a jelenlegi 29 szolgáltatóval szemben.

Progresszivitási szintek érsebészeti szempontból

II. szint:

Általánosságban infrarenalis artériás műtétek végezhetők, bizonyos feltételek megléte esetén carotis műtét, valamint visszér műtétek és dialízis shuntök.

III. szint:

A II. progresszivitási szinten végezhető műtéteken túl a suprarenalis aorta szakasz műtétei, beleértve a stent-graft műtéteket.

Országos szint (IV):

Ezen a szinten olyan műtétek végezhetők, amelyek meghaladják a III-as szintű szolgáltatók személyi és tárgyi feltételeit. Ide tartoznak a szívsebészeti hátteret igénylő aortaív és aorta descendens nyitott, illetve hibrid műtétei.

Az egyes progresszivitási szintek finanszírozása emelkedő jellegű kell, legyen ahhoz, hogy a feladatok magas színvonalon teljesíthetők legyenek. A jelenlegi érbeteg ellátási  HBCS karbantartása mára már elavult és nem fedezi a valós költségeket, ezek részletes revíziója és – ahol szükséges – korrekciója elengedhetetlen a gazdaságos működés kialakításához. A fertőzött sebek modern kezeléséhez hozzátartozik a vákum kezelés, amely ugyan költséges, akár több százezer forintba is  kerülhet egy beteg ellátása, de a NEAK ezt egyáltalán nem finanszírozza, tehát ezt fel kellene venni a finanszírozások körébe. Ugyancsak finanszírozás nélküli az érbetegek szakszerű mozgásterápiája.

A katasztrofális hazai amputációs  helyzet javítását mindenképpen szolgálná a kritikus végtag ischaemia (1-2 napon belül sürgős műtétet, vagy radiológiai intervenciót  kíván, különben menthetetlen a végtag) TVK mentesítése és garancia szabály alóli felmentése, valamint az itt szükséges beavatkozások HBCS–jének emelése. Az ehhez szükséges diagnózis és OENO kódok pontos definiálása a NNS-ban kifejtésre került.

A jelenlegi helyzet

Az Egészségügyi Szakmai Kollégium Érsebészeti és Angiológiai Tagozata a múlt évben felmérést készített az egyes szolgáltatók személyi helyzetéről és az alábbiakat találta. Hazánkban összesen 119 sebész végez valamilyen szintű érsebészeti tevékenységet. 100%-os munkaidőben csak 71 fő foglalkozik érsebészettel, a többi általános sebészeti műtéteket is végez. Az európai átlagnak megfelelő lakosságarányos érsebész szám 180 fő lenne. A kollégák átlagéletkora 53.5 év, a kormegoszlás a következő: 30-40 év között 16 fő dolgozik, 40-60 között 67 fő, 60-70 között 32 érsebész tevékenykedik, és 70 fölött 5 fő. Az utánpótlást jelentő szakvizsga előtt állók száma 33 fő. A számokból logikusan adódik, hogy az elkövetkezendő 6 évben 33 szakorvos lesz és a 60-70 közöttiek ez idő alatt mennek nyugdíjba, tehát az összlétszám nem emelkedik a közeljövőben. Ez a számítás is csak akkor helyes, ha úgy számolunk, hogy a végzősök közül senki nem megy el külföldre, vagy a magánszférába. Évi 9.500 rekonstruktív érműtét történik az országban, de kb. 15.000-re lenne szükség az amputációs helyzet jelentős javításához, és a carotis eredetű stroke mortalitás érezhető csökkentéséhez. 

Szükséges intézkedések:

• Vaszkuláris Centrumok mielőbbi kialakítása a szakmával egyeztetett módon, 

•  a progresszivitási szinteknek megfelelő minimál feltételrendszer létrehozása, mind személyi, mind dologi értelemben,

• a fentebb említett TVK és garanciaszabály alóli mentesítés, HBCS revízió, a nem finanszírozott tevékenységek felvétele reális áron a rendszerbe,

• a személyi feltételek javítása, amely valóban jelentős béremelés mellett képzelhető el, amely a szakdolgozókra és a segédszemélyzetre is kiterjed.

Az érsebészet hiányszakmává minősítését már korábban sikerült kinyilváníttatni, de ez csak a szakvizsga előtti kollégákat érinti, és az ennél idősebbek kimaradnak a hiányszakma ösztönző bérezéséből.

A vaszkuláris medicinát egységes szemlélettel lehet csak tanítani és erre a Semmelweis Egyetemen már megtörtént az első lépés, ugyanis létre jött az Érsebészeti Tanszékhez kapcsolódóan az Angiológiai Tanszéki Csoport, és közösen az első szemeszter már teljesült az újonnan bevezetett tárgyból, a vaszkuláris medicinából. Hasonló szervezeti egységre volna szükség a többi egyetemeken is.

A fentiek teljesülése már 1-2 éves távlatban is kimutatható módon csökkentené az amputációra kerülők számát.

Az angiológia szerepe az érbetegek ellátásban