Holtig tartó tanulás

Dr. Berényi Ervin professzorral, a Debreceni Egyetem Klinikai Központ Orvosi Képalkotó Klinika igazgatójával az orvosi diagnosztika fejlődési irányairól és ennek jelentőségéről beszélgetett az Orvosok Lapja.

– Professzor úr, merre tart a diagnosztika?
– Talán sosem volt ennyire aktuális az a gondolat, hogy a gyógyítás három alapvető, legfontosabb és robusztus pillére a patológiai, a laboratóriumi és a képalkotó diagnosztika. Korszerű gyógyító lehetőségeink, melyek komoly költségnövekedést is eredményeznek, egyértelműen a személyre szabott terápiák irányába tolódtak el, legyen szó akár a konzervatív, akár a manuális szakmákról. E három diagnosztikai rendszer olyan alapvető információkat szolgáltat a klinikai döntéstámogatáshoz, melyek nélkül ma már nem lehet a legoptimálisabb terápiát meghatározni. Sőt, a mérhető adatok szinte végtelen forrását adják, és a számtalan biomarker olyan speciálisan összetett információt eredményez, aminek jelentőségét ép ésszel már fel sem tudunk fogni.

– Ennek köszönhető, hogy teljesen átalakul a terápia?
– A modern orvostudomány alapvető célja, hogy a beteg számára a lehető legoptimálisabb műtéti, illetve gyógyszeres terápiát határozzuk meg. Ez az elvárás szükségessé teszi a diagnosztikai adatok korszerű kezelését, elemzését és felhasználását. Mert gondoljunk csak bele: ma is vannak olyan nagy- értékű, egyedi finanszírozású gyógyszerek, melyek alkalmazhatósága egy adott beteg esetében már a daganat egy speciális genetikai jellemzőjétől függ. E gyógyszerek esetében a terápia finanszírozásának egyik feltétele, hogy tudnunk kell: az adott térfoglalás milyen mértékben reagál, illetve nem reagál a terápiára – ez pedig a genetikai jellegzetességek mellett, csakis a standardizált, speciális képalkotó diagnosztikai adattal válik lehetővé. Ilyen például a tumorválaszt meghatározó RECIST-rendszer alkalmazása. Egészen konkrét példával szemléltetve, a legagresszívebb agydaganatok közé tartozó glioblastoma terápiája esetében különböző genetikai eltéréseket keresnek már a neuronokológusok, pl. az 1P19Q vagy aminek metodikáját tanszékünkön mi is megpróbáljuk kidolgozni, alkalmazni az MGMT promoter metilációjának vizsgálata – szintén agydaganatok esetében. Viszont ennek egyre szorosabb köze van a képalkotó diagnosztikához.

– Új szubdiszciplína jön létre?
– A lipidomika, a proteomika és a többi „-omika" mellé a radiomics, azaz radiogenomika is felsorakozott az elmúlt 4-5 évben. Ez a szubdiszciplína a képalkotó diagnosztikai információk és genomikai információk közötti kapcsolat keresése. Mert mindenki arra törekszik, hogy ezeket az információkat teljesen non-invazív módon, akár mintavétel nélkül is, minél nagyobb pontossággal lehessen becsülni, így lehessen a klinikai döntéstámogatást segíteni az optimális terápia megválasztása érdekében. Ez pedig már egy újabb változásra hívja fel a figyelmet: a diagnosztikai szakmák az integrált tudás szempontjából egyre közelebb kerülnek egymáshoz. Ez megnyilvánul a WHO daganat osztályozási kiadványaiban is. Egyértelmű, hogy már nem csak a patológiai információk alapján sorolandó be egy daganat, hanem úgy a molekuláris, genetikai jellegzetességek, mintázat, mint a képalkotó jegyek is elengedhetetlenek ahhoz, hogy egyáltalán a daganatok típusát pontosan meghatározzuk, ami a terápia meghatározásának alapja.

– Hogyan növekszik ennek köszönhetően a feldolgozandó információk mennyisége?
– Az 1990-es évek elején egy mellkas CT-t elkészítettünk naívan és kontrasztosan 2x19 szeletből, mert akkor még 20-as osztású volt a film, és egy kép 136 kilobájt volt, és az egész adatmennyiség 40x136 kB volt, amelyet fél óra alatt állítottunk elő. Ma 5 másodperc alatt készítjük el ugyanazt a mellkas CT-t, akár szubmilliméteres felbontással, és ha akarjuk, akkor 1000-1500 szelettel, így egy alapvizsgálat akár 500 megabájtos méretű. De ugyanez az adattömeg robbanás figyelhető meg a molekuláris genetika terén. Nem véletlen az, hogy az ún. big data logikával különböző speciális algoritmusok alkalmazása szükséges már ahhoz, hogy ebből a tengerből az értékes információkat ki tudjuk nyerni, az összefüggéseket meg tudjuk találni. Aki azt gondolja, hogy ez utópia, annak csak azt tudom üzenni, gondoljon vissza arra, hogy 10-12 évvel ezelőtt hol jártunk a képalkotó diagnosztikában és a molekuláris genetikában. Én magam, aki napi szinten követem a szakirodalmat, és nyitott vagyok az informatikára, el nem tudtam volna képzelni, hogy ekkora fejlődés valósul meg egy évtized alatt. Ebből az is következik, hogy ma, 2017-ben, nem tudjuk megbecsülni, hogy mi lesz öt év múlva, hová fogunk addigra eljutni. Ezért a legfontosabb, hogy olyan, mindenre nyitott képzési formákat alakítsunk ki a leendő orvosok számára, amiben ők természetesnek tartják azt, hogy a hivatásunk ténylegesen holtig tartó tanulást igényel. Fiatal kollégáinknak meg kell tanulniuk a változó tudásbázis oktatási és felhasználási lehetőségeit, az egyre korszerűbb elektronikus oktatási platformokat, és azt, hogy tudásukat akár felhőkörülmények között is fejleszteni tudják. Tudomásul kell vennünk: az orvostudomány ebbe az irányba tart.

– De hogyan jelenik meg majd mindez a betegellátásban?
– Az ajánlási rendszereket, irányelveket, guideline-okat, algoritmusokat, amelyeket sok-sok évtizeden keresztül fejlesztettek kiváló egyetemek, szakmai társaságok a világ számos pontján, be kell építenünk a mindennapi magyar valóságba, azaz a teljes egészségügyi szolgáltató tevékenységbe. Ez a legfontosabb.

– De erre mindig azt mondják, hogy nincs elég forrás…
– Az a helyzet, hogy ezek az ajánlási rendszerek jó része nem pénz, nem erőforrás kérdése. Egyszerűen döntés és alkalmazás kérdése, csak hát számos esetben ez nem egyezik a kialakult és megszokott helyzettel. Ennek köszönhető, hogy az a számtalan rendkívül gyümölcsözőnek indult interdiszciplináris összefogás, amely 2013-ban a szakmai irányelvek kidolgozása kapcsán elkezdődött az országban, csak bizonyos esetekben vezetett eredményre. Ezen mindenképpen változtatnunk kell, hogy a magyar egészségügy alkalmas legyen a legújabb, sok esetben költségcsökkenést is eredményező lehetőségek beépítésére. Mert nem szabad elfelejteni: minden országban az egészségügyi ellátás költséges. És a költségrobbanás minden országot érint.

– Ezek a célok hogyan valósulnak meg Debrecenben?
– A Debreceni Egyetem létrehozta az Orvosi Képalkotó Klinikát, ezen belül található meg a radiológia és a nukleáris medicina. Az egyetem 8-10 éves törekvése valósult meg ezzel a változtatással, amivel alapvetően mindenki egyetértett, mert a két diszciplína a képalkotó információkat szolgáltatva, kéz a kézben kell, hogy segítse a terápiás döntéshozatalt. Természetesen itt nem arról van szó, hogy egyik terület bekebelezi a másikat, hanem hogy a két rendszerből származó, a terápiás döntéshozatalhoz szükséges információkat, a más-más elveken működő képalkotó berendezésekből nyert adatok együttesen biztosítják. A két szakma, ha így összefog, képes egymás erősíteni. Sokkal fontosabb arra gondolni, hogy a daganatos betegeket ellátásában, mint kiemelten fontos területen, mennyire kényes az, hogy egy diagnosztikai vizsgálat ra mikor kerül sor. Ha 6-7 hónapos az előjegyzési idő, elképzelhetetlen, hogy megfelelő időpontban történjen meg a vizsgálat. Ezért is vezették be a 14 napos szabályt a képalkotó diagnosztika vonatkozásában. De ezen túl kell lépni, mert egy daganatos betegnél az csak az első lépés, hogy a diagnosztika, a patológia, a labor és a képalkotás tekintetében is egy hónapon belül megtörténjen. A terápiát el kell kezdeni. Ezzel nem ér véget a diagnosztika feladata, mert a betegek folyamatos követése, a restaging, a kontrollok, rendkívül fontosak a sikeres terápia érdekében, az esetlegesen szükséges módosítások végrehajtása miatt. Kiemelt fontosságú, hogy az onkológiai betegek ne kallódjanak el az ellátórendszerben, elengedhetetlen, hogy betegútjukat minőségi módon menedzseljük.

– Az Orvosi Képalkotó Klinika irányítása mellett rektori biztosként ön felel a Kenézy Kórház és a Debreceni Egyetem integrációjáért. Ennyire fontos az orvosi képalkotás szerepe a debreceni egészségügyben?
– Az egyetemen engem már eddig is sok feladat talált meg, talán most is következik még néhány. Szeretem a kihívásokat: a labdát le kell ütni, a kesztyűt fel kell venni. Abban pedig egészen biztos vagyok, hogy addig, amíg nem tudjuk elérni, hogy a rendszer az egyéni érdekek oldaláról a csoportérdekek felé billenjen, csak helyben fogunk járni.

– Rendben, de hol van az ehhez szükséges pénz?
– A pénz a rendszerben van, csak meg kell találni. Az elmúlt évtizedben fontos folyamat tanúi lehettünk: a magyar egészségügyi ellátórendszerben jelentős infrastrukturális és műszeres fejlődés valósult meg. A gyógyító környezet döntő mértékben átalakult, és az elmúlt években valami a bérek terén is egyértelműen megmozdult. Ha a rendszerben megfelelő szabályzók mellett történik a betegek ellátása, nem tudom elképzelni, hogy ne lehessen pár éven belül olyan környezetet teremteni, amelynek megtartó vagy éppen hazahívó ereje lesz.

(Az eredeti interjú az Orvosok Lapja 2017/6. számában jelent meg.)