Induljon el a nemkívánatos események átfogó és szisztematikus gyűjtése, hogy utóbb ezekből tanulni lehessen.
Hegedűs Mihályon rutinműtétet végeztek az egyik megyei kórházban 2015-ben, de egy hét centiméteres csavart a testében hagytak. A 77 éves, addig aktív kovácsmester nem élte túl a megpróbáltatásokat. Fiát az bántja leginkább, hogy senki sem ismeri el a hibát, még bocsánatot sem kértek a családjától. Vizsgálatot kezdeményezett. A hallgatás és az egymásra mutogatás a hazai egészségügy sajátja: Magyarországon leginkább a bulvárlapokból derülnek ki az ilyen tragédiák, elképzelhetetlen az önkritika - olvasható a 168 Óra Online portálon.
– Amikor a műtét után három nappal meglátogattam az édesapámat, a szájában tubus volt, mellette egy félvödörnyi kibuggyant véres váladék. Fájdalom és idegesség tükröződött az arcán, amit addig soha életemben nem láttam. Végtelenül nyugodt és türelmes ember volt. Vacilláltam, hogy vasárnap felhívhatom-e az orvosát. Végül tárcsáztam. Másnap készített egy röntgenfelvételt, ezen egy hétcentis csavar látszott a torkában. Ő azonban nem szólt senkinek, hanem elment szabadságra – összegzi a lapnak a történetet Hegedűs Zoltán. Nem tud beletörődni, hogy sem a kórház, sem az orvosok nem ismerik el: hibáztak.
– Apám fát vágott, biciklivel járt, aktív életet élt, nem volt különösebb baja. Az ujjai zsibbadtak, ennek akartunk a végére járni. Kórházról kórházra mentünk, míg végül megállapították, hogy a hetedik csigolyája elcsúszott, van némi meszesedés is, és ezek nyomják az ideget. Előjegyezték műtétre a közelünkben lévő megyei kórházban. A beavatkozás előtt megvoltak a szokásos vizsgálatok, az operáció rendben lezajlott, két nappal később apu már jól volt – emlékszik vissza a fiú. Az operációt végző orvos az előírás szerinti két, úgynevezett Gasper csavar helyett hármat használt a „terpesztéshez", viszont csak kettőt vettek ki. A harmadik bent maradt, a férfi torkából elindult a mellkasa felé, miközben a műtétkor behelyezett tubus is a szájában volt.
Egészségügyi szakemberek szerint alapvető szemléletváltás szükséges a betegbiztonságban: el kell fogadni, hogy az ember – természetéből adódóan – néha rosszul dönt. Az egészségügy komplex, dinamikus szerkezet, márpedig egy ennyire összetett rendszerben a hiba kiküszöbölhetetlen. A tévedések száma azonban csökkenthető, mivel nem rossz szándék áll mögöttük, nem is egy adott személy tevékenységére vezethetők vissza, hanem rendszerhibák. A szakemberek azt szorgalmazzák, hogy induljon el a nemkívánatos események átfogó és szisztematikus gyűjtése, hogy utóbb ezekből tanulni lehessen. Hangsúlyozzák: nem szabad megszégyeníteni azt, aki a saját hibáját jelenti, hiszen ez egyben lehetőség is számára a teljesítmény javítására.
A teljes cikk a 168 Óra Online portálon.