Lyme-kór: mintha nem egy nyelvet beszélnénk

A Lyme-kór rejtélyes betegség. Nemcsak a laikusokat, hanem a tudományos és orvosi közösségeket is mélyen megosztja. Ez a megosztottság nem csupán a diagnózis és a kezelés módjában mutatkozik meg, hanem a betegség megértésének alapvető megközelítésében is. A Lyme-kór kezelése kapcsán kialakult ellentétes nézetek nem csak egyszerű szakmai nézetkülönbségek; sokkal inkább mélyreható filozófiai és gyakorlati eltérések tükröződései, amelyek átszövik az orvostudomány és a közegészségügy területét.

De vajon miért vált a Lyme-kór ilyen megosztóvá a szakmai közösségek körében? A betegség felismerése, az első irányelvek és szakmai publikációk, politikai nyilatkozatok is az Amerikai Egyesült Államokhoz kötődnek. Megpróbáljuk megvilágítani azokat a különböző szempontokat, amelyek a legfontosabb USA szakmai szervezetek, az International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS, magyarul A Nemzetközi Lyme és Társfertőzések Társasága) és az Infectious Diseases Society of America (IDSA, magyarul Amerikai Fertőző Betegségek Társasága) valamint a Centers for Disease Control and Prevention (CDC, magyarul Betegségmegelőzési és Járványügyi Központ) álláspontjainak kialakulásában meghatározóak.

Ez a megosztottság nem csupán akadémiai érdekesség. Valódi és súlyos következményekkel jár a betegek számára, akik gyakran találják magukat a különböző orvosi vélemények és ajánlások kereszttüzében. A Lyme-kór körüli viták tükrözik az orvostudomány egyik legnagyobb kihívását: hogyan kezeljünk egy olyan betegséget, amelynek tünetei változatosak, diagnózisa bonyolult, és amelyről még a szakértők között sem alakult ki konszenzus?

A Lyme-kór kezelésének elvei közötti különbségek az International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS) és az Infectious Diseases Society of America (IDSA), valamint a Centers for Disease Control and Prevention (CDC) között jelentős viták tárgyát képezik. Ez a vita elsősorban a Lyme-kór diagnosztizálásának és kezelésének megközelítésében rejlik. Az ILADS, az IDSA és a CDC közötti különbségeket a Lyme-kór diagnosztizálásában és kezelésében az alábbiakban foglaltuk össze.

Diagnosztika

•         IDSA/CDC: Az IDSA és a CDC javaslatai szerint a Lyme-kór diagnosztizálása elsősorban nem klinikai alapon történik, hanem a kétlépcsős szerológiai tesztelésre alapozzák, kivéve az erythema migrans esetében. Természetesen a klinikai tüneteket is figyelembe veszik, csakúgy, mint hangsúlyosan a beteg előéletét, az endémiás régiókban való tartózkodását. A legtöbb tünetes esetben, a (kétlépcsős) szerológiai laboratóriumi vizsgálatot javasolják, a PCR nem javasolt. Az IDSA nem javasolja a kullancsok tesztelését B. burgdorferi jelenlétére, mivel ez nem megbízhatóan jelzi a klinikai fertőzést. Emellett azt is javasolják, hogy a tünetmentes betegeket ne teszteljék a Lyme-kórra kullancscsípés után. [https://www.idsociety.org/practice-guideline/lyme-disease/].

•         ILADS: Az ILADS hangsúlyozza a tünetek, kórtörténet és kockázati tényezők alapján történő diagnosztizálást. Az ILADS irányelvei elismerik, hogy a jelenleg elérhető (szerológiai) laboratóriumi tesztek korlátozottak lehetnek és nem mindig megbízhatóak Lyme-kór diagnosztizálásában. [https://www.ilads.org/research-literature/lyme-disease-basics-for-providers/]

Preventív kezelés

•        IDSA/CDC: Az IDSA/CDC szerint az antibiotikumos profilaxis csak magas kockázatú kullancscsípések esetén javasolt, és a kezelésnek a kullancs eltávolítását követő 72 órán belül kell megtörténnie. A javasolt kezelés egyetlen adag orális doxiciklin.

•         ILADS: Az ILADS ajánlásai nagyobb hangsúlyt fektetnek a beteg egyéni kockázatának megítélésére, és több lehetőséget kínálnak a profilaktikus kezelésre, beleértve a hosszabb távú antibiotikum-kúrákat is. Az egyetlen adag antibiotikummal történő preventív kezelést nem ajánlják.

Normál és késői kezelés

•         IDSA/CDC: Az IDSA és a CDC ajánlásaiban a kezelés időtartama korlátozott, a korai Lyme-kór esetében 10-14 nap, Lyme carditis esetén 14 nap, neuroborreliózis esetén 14-21 nap, és késői Lyme-arthritis esetén 28 nap. Az ismételt kezelést csak bizonyos körülmények között javasolják, például az artritisz kezelésének sikertelensége esetén.

•         ILADS: Az ILADS a hosszabb távú és személyre szabott kezelési megközelítéseket támogatja, különösen a „hosszan fennálló” („krónikus”) Lyme-kór esetében, ahol hosszabb távú antibiotikumos kezeléseket javasolnak. Nagyobb hangsúlyt fektetnek a kezelési stratégiák módosítására, ha az elsődleges kezelés nem hoz eredményt.

Az ILADS által képviselt megközelítés hangsúlyozza az egyéni kezelési stratégiák fontosságát. Az ILADS álláspontja szerint a Lyme-kór tünetei és megnyilvánulásai széles spektrumon mozognak, ami személyre szabott diagnosztikai és kezelési megközelítést igényel. Különös hangsúlyt fektetnek az általuk „krónikus Lyme-kórként” definiált tünetegyüttes elismerésére és kezelésére, ami hosszabb antibiotikum-kúrákat és a betegség különböző aspektusainak kezelését jelentheti.

Az IDSA/CDC ajánlásai szerint a Lyme-kór kezelésének alapját rövid távú antibiotikum-kúrák képezik, amelyek hatékonynak bizonyultak a korai Lyme-kór eseteiben. Az IDSA és a CDC nem ismerik el a „krónikus Lyme-kór” diagnózisát, mivel úgy vélik, hogy nincs megbízható tudományos bizonyíték, amely alátámasztaná ennek a betegségnek a létezését. Azt a logikai problémát, hogy miért található bizonyíték a tünetek és sokszor a kórokozó fennmaradására a standard kezelés után is, úgy oldják fel, hogy kísérletet tettek a „Post Treatment Lyme Disease Syndrome” definiálására. Szindrómának nevezik, mert sem az okára, sem a Lyme-kórtól való pontos elhatárolására nem tudnak megoldást, viszont tudósok százai próbálják kutatni a különböző lehetőségeket.

Miközben a CDC/IDSA a magas szintű evidenciára hivatkozik a diagnózis és a kezelés tekintetében, a legtöbb esetben csak az ajánlás határozott, az evidencia általában közepes. Erőfeszítéseket tettek arra, hogy az ajánlottnál jelentősen hosszabb kezelések veszélyét is bemutassák, valamint a „krónikus Lyme-kór” fogalmát hiteltelenítsék. Az elmúlt 15 évben az ILADS szakemberei viszont módszeresen megvizsgálták CDC/IDSA által eddig felhozott evidenciákat és egy hosszú publikációban bizonyították be azok elégtelenségét, egyben bemutatták és alátámasztották új kezelési javaslatukat.

Mindeközben Európában

Mindezekhez képest a NICE (National Institute for Health and Care Excellence, magyarul Az Egészség és Klinikai Kiválóság Nemzeti Intézete) az Egyesült Királyságban alkalmazott Lyme-kór kezelési protokollja sajátos megközelítést alkalmaz. A NICE irányelvei különös figyelmet fordítanak a klinikai diagnózisra, és hangsúlyozzák a beteg tüneteinek, valamint az anamnézisnek a fontosságát a diagnózis meghatározásában.

A NICE javaslatai szerint a Lyme-kór diagnosztizálása során fontos szerepet kapnak a tünetek és a kullancscsípésre utaló kórelőzmények. Ez összhangban van az ILADS nézeteivel, amelyek szintén a tünetekre és a beteg kórtörténetére helyezik a hangsúlyt. Ugyanakkor a NICE irányelvei nem javasolják a Lyme-kór szűrését az általános populációban, hasonlóan az IDSA és a CDC álláspontjához.

Ami a preventív kezelést illeti, a NICE is bizonyos esetekben javasolja az antibiotikumos profilaxist, különösen, ha a kullancscsípés magas kockázatúnak minősül. Ez összhangban van az IDSA ajánlásaival, amelyek szerint a magas kockázatú kullancscsípések után 72 órán belül egyszeri adag doxiciklin adható, de pontosan ez az, amit az ILADS magas szintű evidenciával támad, hogy az az immunreakció végleges és teljes megszüntetését eredményezheti

A Lyme-kór kezelésében a NICE által javasolt kezelési stratégiák középutat képeznek az IDSA és az ILADS ajánlásai között, sokkal több esetet differenciálnak, többféle antibiotikummal és egy-két héttel hosszabban, mint az IDSA, de nem hónapokig vagy évekig. Ezek magukban foglalják a rövid távú antibiotikumos kezelést a korai Lyme-kór esetében, és hosszabb távú kezelést a komplikált esetekben. Tehát, a NICE irányelvei egy kiegyensúlyozott megközelítést alkalmaznak, amely ötvözi az IDSA és az ILADS nézeteit, különös figyelmet fordítva a beteg egyéni tüneteire és kockázati tényezőire. Emellett elismerik az esetleges sikertelen kezelés lehetőségét, és a kór további fennállását az első kezelés után. Ám a NICE ajánlások sem jelentenek tökéletes megoldást minden esetre.

A különböző szervezetek ajánlásai közötti különbségek jelzik, hogy a Lyme-kór diagnosztizálása és kezelése komplex és vitatott terület marad. A betegség megértése és kezelése folyamatosan fejlődik, és az egyes szervezetek eltérő megközelítései a kutatások és a klinikai tapasztalatok változásaival is összefüggenek.

Bővebb információért és részletes összehasonlításért az IDSA irányelvei itt érhetőek el: https://www.idsociety.org/practice-guideline/lyme-disease/), az ILADS ajánlásai itt érhetőek el: https://www.ilads.org/research-literature/lyme-disease-basics-for-providers/, a NICE protokollja pedig itt olvasható: https://www.nice.org.uk/guidance/ng95

Sajnos, az abszolút igazság ismerete nélkül nehéz a vitát eldönteni. Tekintettel arra, hogy az orvos klinikai véleményénél jelenleg nincs megbízhatóbb diagnózis, a fertőzés jelenlétének direkt kimutatása nem lehetséges széles körben ismert módszerekkel, így a fertőzés tartós fennállására csak részleges bizonyítékok állnak rendelkezésre. A Lyme-kórral foglalkozó orvosokat tömörítő, és így a betegek tényleges állapotát jobban ismerő ILADS álláspontjával szemben a gyakorlatban többen választják a „hatósági” álláspontot, amelyet az IDSA és a CDC képvisel. Ennek egyik oka, hogy az Egyesült Államok egészségbiztosítási rendszere profitorientált, így a biztosítók hajlamosabbak a hosszú és költséges kezeléseket elutasítani, amennyiben arra lehetőségük nyílik. Ez esetben a „hatóság” az ő oldalukon áll, nemcsak álláspontjával, hanem szakértőiben is, hiszen számos vizsgálat indult azzal kapcsolatosan, hogy a CDC álláspontját a biztosítók által szakértőként fizetett szakemberek határozták meg.

Az ILADS megközelítése nagyobb teret enged a klinikai ítélőképességnek és a kezelési lehetőségek szélesebb skálájának, beleértve a hosszabb távú antibiotikum-terápiát és az alternatív kezelési módszereket is. Ezzel szemben az IDSA/CDC ajánlásai inkább a szigorúan meghatározott kezelési protokollokra és a korai diagnózisra összpontosítanak.

E két megközelítés közötti különbség gyakran vezet konfliktusokhoz a betegek és az egészségügyi szakemberek között. Néhány beteg és kezelőorvos úgy érzi, hogy az ILADS által javasolt rugalmasabb megközelítés jobban alkalmazkodik a Lyme-kór komplex és változatos természetéhez. Másrészt, az IDSA és a CDC álláspontja szerint a standardizált kezelési protokollok biztosítják a legmagasabb szintű ellátást és elkerülik a felesleges vagy potenciálisan káros kezeléseket. Az ILADS által alkalmazott, közép- és hosszú tartamú kombinált kezelések hatékonyságáról az utóbbi időben egyre több szakmai publikáció jelent meg, így hosszú távon várható a két fél közötti ellentét csökkenése, feloldása.

Európában az EU központi álláspontját az Európai Parlament és annak szakbizottságának állásfoglalása képviseli, amely az orvosok kezébe adja a döntést, és kéri a tagállamokat, hogy az orvosok nagyobb szabadságát biztosító iránymutatásokat hozzanak. A Parlament elismeri azt, hogy a diagnosztika területén jelentős fejlesztésekre van szükség, a szokásos diagnosztika az esetek egy jelentős részében fals negatív marad és a standard kezelés nem mindig sikeres.

Az Európai álláspont tehát koncepciójában hasonló az angol NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ajánlásához, amely elismeri a klinikai diagnózis elsőbbségét a laboratóriumi tesztekkel szemben, az USA IDSA/CDC ajánlásoknál hosszabb kezelést javasol és elfogadja a kezelés sikertelenségének lehetőségét.

Viszont az USA-beli szakmai vitában egyelőre az IDSA/CDC álláspontja van túlsúlyban, ezért az európai orvosok egy része is azt alkalmazza, annak ellenére, hogy a betegség okozója, lefolyása, a kór elterjedtsége egészen eltérő kontinensünkön. Mégis, a szakmai vita szinte teljesen leképezi az amerikait.

Persze, cikkünkkel nem csupán tájékoztatni kívánjuk a Kedves Olvasót a Lyme-kór kezelésével kapcsolatos különböző szakmai álláspontokról, hanem szeretnénk aktívan hozzájárulni ahhoz a fontos és sokrétű párbeszédhez, amely a Lyme-kór körül zajlik. Tudatában vagyunk annak, hogy ez a vita nem csupán akadémiai jellegű; valódi emberek életét és egészségét befolyásolja minden nap.

A Lyme-kór kezelésében alkalmazott eltérő megközelítések nagymértékben befolyásolják a betegek ellátásának minőségét és hatékonyságát. E megközelítések közötti egyik legfontosabb különbség a kezelés időtartamában és intenzitásában rejlik.

Az IDSA/CDC által javasolt standard kezelési protokollok általában rövid távú antibiotikum-kúrákra épülnek, egyetlen antibiotikummal (monterápia). Ezek a kezelések lehetnek hatékonyak a Lyme-kór korai stádiumában, amikor a betegség tünetei még nem váltak krónikussá. A standard kezelések előnye, hogy jól dokumentáltak, széles körben elérhetőek és általában kevésbé költségesek. Ugyanakkor ezek a kezelések nem mindig elegendőek a „krónikus” vagy késői stádiumú Lyme-kór esetében, amikor a betegség tünetei sokkal összetettebbé és nehezebben kezelhetővé válnak.

Ezzel szemben az ILADS által ajánlott hosszabb távú, személyre szabott kezelési megközelítések a késői stádiumú Lyme-kór kezelésére összpontosítanak. Ezek a kezelések magukban foglalhatnak hosszabb ideig tartó, gyakran több antibiotikumra épülő, kombinált kúrákat, kiegészítő terápiákat és az egyéni tünetekre szabott kezelési stratégiákat. Az ilyen típusú kezelések előnye, hogy lehetőséget biztosítanak a betegség egyedi aspektusainak figyelembevételére, ami különösen fontos lehet azok számára, akik nem reagálnak a standard kezelésekre. Ugyanakkor ezek a megközelítések gyakran több időt és erőforrást igényelnek, és kevésbé támogatottak a hagyományos orvosi közösség által.

Fontos megérteni e két különböző megközelítés előnyeit és korlátait, segítve ezzel a betegeket és kezelőorvosaikat a legmegfelelőbb kezelési útvonal kiválasztásában. A Lyme-kór komplex betegség, amely személyre szabott megközelítést igényelhet. Az egyes betegek esetében a legjobb eredmények eléréséhez gyakran szükség van a különböző kezelési stratégiák kombinálására és a beteg egyedi körülményeinek figyelembevételére.

Emellett célunk az is, hogy elősegítsük a közegészségügyi intézkedések hatékonyabb alakítását. A Lyme-kór egyre növekvő közegészségügyi aggodalmat jelent világszerte, és a betegség megelőzéséhez, felismeréséhez és kezeléséhez szükséges stratégiák kialakításához elengedhetetlen a különböző szakmai nézetek megértése és integrálása. A hatékony közegészségügyi intézkedések kialakításához szükséges a betegség minden aspektusát figyelembe venni, beleértve a különböző szakmai közösségek által képviselt nézőpontokat is.

A párbeszéd és a vélemények tiszteletének hangsúlyozásával szeretnénk hozzájárulni a Lyme-kór diagnosztikájának és kezelésének átfogóbb, sőt mélyebb megértéshez, felhívva a figyelmet arra, hogy ez a betegség nem csupán orvosi, hanem szociális, etikai és közegészségügyi kérdéseket is felvet. Reméljük, hogy ezen keresztül elősegíthetjük a betegek jobb ellátását, és hozzájárulhatunk a Lyme-kórral kapcsolatos hatékonyabb közegészségügyi válasz kialakításához.