Eredmények és kételyek a szervátültetésben

Idén júliusban Bostonban tartották a transzplantációs világkongresszust, mely első ízben három társaság - az amerikai transzplantációs társaság (ATS), az amerikai transzplantációs sebészek társasága (ASTS) valamint a világ transzplantációs társaság (TTS) - közös seregszemléje volt. Az eseményről Dr. Langer Róbert (Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika) tudósította a Weborvos olvasóit.

A kongresszus mindenben a „leg"-re törekedett. Több mint 6000 résztvevő 3062 elfogadott absztraktból válogathatott, ezek kb. egyharmada (1205) előadásként került sorra összesen 100 szekcióban, ehhez társult 1857 poszter, amit 80 témakör szerint osztottak fel a jobb áttekinthetőség (?) érdekében. Egyidőben 7-14 teremben zajlott a kongresszus reggel 7-től este 10-ig. Közben összesen 64 state-of-the-art szekcióban meghívott előadók léptek fel, kiegészülve a cégek által finanszírozott szimpóziumokkal. A programfüzet a budapesti telefonkönyvhöz hasonlító méretű és súlyú könyvvé vált.

Megnyitó és a Falun Gong szekta
A megnyitón Hilary Clinton lépett nagy ováció közepette az emelvényre és kb. 45 perces kitűnően felépített politikai programbeszédet tartott, bizonyítván rátermettségét elnöki ambícióira. Az egészségügyi helyzet elemzése komoly adatokra támaszkodva nem kímélte a Bush-adminisztrációt. Szívhez szólóan tért át vesetranszplantált ismerőse sorsára, majd átadta a szót az idén NBA bajnoki címet szerzett kosárlabdázó Alonzo Mourningnak, aki előzőleg unokatestvérétől kapott vesét, és a műtét után érte el pályafutása legnagyobb sikerét. A közönség felállva ünnepelte mindkettőjüket.

Igen elgondolkoztató volt a kínai meditációs szekta, a Falun Gong fellépése. A kongresszus első napján számos transzparenssel felvonult mintegy 300 demonstrátor. A szekta tagjait (akik egyébként csak békésen meditálnak jógagyakorlatokat folytatva) Kínában koncentrációs táborokba gyűjtik és kivégzésük után szerveiket transzplantációra használják fel. A korábbi években szinte nem létező kínai májtranszplantációhoz képest mintha a földből nőtt volna ki kb. 120 (!) centrum komoly aktivitással. Azt jósolják, hogy jövőre talán már több májátültetés fog történni Kínában, mint együttvéve a világon másutt. A Falun Gong képviselők a kongresszus teljes időtartama alatt propagandaanyaggal látták el a résztvevőket és transzparenseikkel tiltakoztak.

Elméleti tudományok
A kongresszus hagyományos plenáris ülése a „What’s Hot, What’s New?" két előadása a klinikum, illetve az elméleti tudományok áttekintő összefoglalása. Az előadók nehéz helyzetben voltak és a korábbi évek gyakorlatával ellentétben nem az absztraktok számaira hivatkoztak, hanem inkább trendeket, tendenciákat elemeztek.

Az elméleti tudományok és a szervátültetés kapcsolatáról elmondták, hogy az újonnan felfedezett faktorok, fehérjék, sejtek, molekulák kapcsolata már szinte áttekinthetetlen káosszá vált, amit egy hagyományos festményhez hasonlítottak: megfelelő arányú alkalmazásuk bizonyos hatásokat ér el. Ha egy kicsit több, vagy kevesebb jut valamiből, más lehet a hatás. A genomika és proteomika számos új lehetőséget rejt magában, de pillanatnyilag klinikai alkalmazás és értékelhető közvetlen haszon még nincs sem a diagnózis, sem a klinikai kórlefolyás jóslata, sem pl. egy rejekció súlyosságának mértéke vonatkozásában.

Kostimulációs blokád és transzplantáció
Talán a legtöbbet az ún. kostimulációs blokád molekuláival foglalkoztak az előadások. T-sejt aktiváció esetén vagyis pl. transzplantáció esetén, ahol idegen sejt felismerése történik, három jelrendszer hat aktiválásként, az ezekkel szemben reguláló folyamat az apostosis. A 2-es jelrendszer (CD80/CD28) útvonal mely a sejtmembrántól a citoplazmán keresztül a nucleusig számos faktort ölel fel citokin aktivációval jár, ami aztán sejtproliferációhoz vezet. Ebbe a bonyolult mechanizmusba történő bármely ponton járó beavatkozás elméletileg alkalmas lehet az idegen felismerésének gátlására, vagyis immunszupresszióra.

Körvonalazódik, hogy vannak gátló és stimuláló molekulák ebben a folyamatban, ezeket célzottan leginkább monoklonális antitestekkel lehet gátolni. A hipotézisek vizsgálata első lépésben knock-out egereken tanulmányozható. Egerek vonatkozásában létezik jónéhány toleranciamodell, amely kitűnően vizsgálhat akár szelektíven is egy-egy faktort. Pl. inteleukin-9 infúzióval a korábban toleráns graft kilökődik. A klinikai bevezetés előtt jelenleg egy molekula áll, a belatacept, mely egy CTLA4 Ig analóg, hamarosan hazánkban is klinikai tanulmány indul vesetranszplantált betegeken. További ígéretes kísérletek folynak egy anti-LFA1 monoklonális antitesttel, mely efazilumab néven szerepel. Állatmodellen vizsgálják az anti-IL-15, anti-CD40, anti-ICOS, anti-OX40, anti-CD 28 monoklonális antitesteket és további teoretikus lehetőségeket rejtenek a B7 molekulacsalád támadáspontjai: B7-RP1, B7-H3, B7-1, B7-2, B7-H4.

Klinikai újdonságok

Ezek közül kiemelkedett a franciaországi arcátültetés sikere. Mint minden valódi újdonság felvillanyozza a közvéleményt és újabb kutatásokat ösztönöz. Az ún. „composit graft" csoportba tartozik a kéz- vagy alkar-, karátültetés is, melyekről szintén francia kollégák számoltak be. 24 ilyen átültetés 2 évnél 100%-os sikert hozott, de sajnos a betegek non-compliance-e miatt 6-an a későbbiekben elvesztették a graftjukat, ami igen magas arány.

 
Szervdonáció
Az USÁ-ban 4,5 millió dollár befektetése azt eredményezte, hogy kétszer annyi donor lett. Összehasonlításképpen hazánkban a Hungarotranszplant szervezet megjelenése, mely az évi százmillió forintos befektetés kategóriába tartozik, nem tudta a vesetranszplantációk számát emelni 5 éves működése során.
Nagy adatbázisokat elemzve kiderült, hogy a marginális donorok száma emelkedett és ezen átültetések eredményei elmaradnak a korábbi eredményektől. Ma az USÁ-ban a máj- és a vesetranszplantáció 5 éves túlélési eredményei egyaránt 55%-osak. Érdekes megfigyelés, hogy míg vesénél 20 év graftműködés után egyértelmű az élődonoros átültetés előnye a cadaverrel szemben, addig májnál nincs különbség.

Immunszupresszió
Ebben a vonatkozásban megállapítható, hogy nem történt új szer bevezetése a klinikumba, viszont a már használatos szerek egyre változatosabb kombinációja az, ami jellemző. Az utóbbi években egyre gyakrabban alkalmazott gyógyszeradag csökkentések trendje továbbra is fennáll, de teljes elhagyás alig van, a végső cél, a tolerancia elérése pillanatnyilag irreális, csak igen kis százalékban megvalósuló álom.

A korábban említett belatacept klinikai bevezetésének és széles körben való elterjedésének gátja nem az, hogy ne lenne hatékony, ugyanis jó eredményekről számoltak be, viszont pillanatnyilag csak infúzió formájában adható, ami azt jelenti, hogy a betegnek 4-8 hetenként kell beadni, ami már csak szelektált populációban kivitelezhető.

A FOXP3 kostimulációs molekula vizeletből nagy érzékenységgel mutatja ki a rejekciót, hogy klinikai rutin alkalmazásra sor kerül-e, még a jövő titka.

Edmontoni szövettanászok vetették fel, hogy a jövő nem a hagyományos descriptiv histologia, hanem a molekuláris transcriptio analysis lesz.

A tavaly nagy port felvert fázis 3 vizsgálatok során mellékhatásai miatt leállított FTY720 nevű lymphocyta homing hatásmechanizmussal működő immunszupresszív gyógyszerről tudottakat foglalták össze egy state-of-the–art előadásban. Kiderült, hogy hasonló hatásmechanizmust felmutató két másik molekulát vizsgálnak már állatmodellen és úgy tűnik, hogy egy antagonista és egy agonista is esélyes lehet ebből a csoportból klinikai tanulmányokra a jövőben.

A HLA jelentősége és a hypersensitizált beteg

A heidelbergi nagy adatbázis, mely 311 vese-, 89 máj- és 110 szív/tüdőcentrumból kap évi 20 000 átültetésről adatokat, ismét érdekes elemzésekről számolt be. Az ugyanabból a donorból származó szervek kombinált átültetése esetén (pl. máj-vese vagy szív-vese) a vesetúlélés mindig jobb, mint a másik szervé. A HLA egyezésnek nagy beteganyagon egyértelműen van jelentőség az élő nem rokon és a gyermek átültetéseknél is. Hogy ezt hogyan lehetne figyelembe venni az egy más kérdés. A HLA egyezés függvényében kevesebb egyezés esetén több a lymphoma éspedig az átültetett szervben, ez is új megállapítás.

Mostanában igen kiélezett kérdés a szenzitizált betegek átültethetősége. Amerikában általában az igen drága plazmaferezis + i.v. immunglobulin a leginkább választott megoldás akár vércsoport inkompatibilis párok esetén is. Európában a logisztikai megoldás van előnyben: olyan párt vagy donort keresnek esetleg egy másik centrumban akivel összeillik a recipienssel (crossover donor pool). Az Eurotransplant acceptable mismatch programja kitűnő példa erre, az utóbbi évek sikertörténete.

Pancreas és szigetsejt átültetés
Hasnyálmirigy átültetésnél az azonos donorból származó szimultán pancreas-vese eredményei a legjobbak, ez régóta ismert. Újabb megerősítés, hogy a veseátültetés utáni pancreas eredményei rosszabbak, mégis ezt választják az USÁ-ban nagyon sokszor, hogy egy élő donoros vesével csökkentsék a várólista halálozást. Viszont az átültetett szervek bármelyikének tönkremenetele magas letalitással jár. Úgy tűnik, hogy a krónikus graftvesztés okainál a régi dogma, miszerint az immunszupresszió meggátolja az alap immunfolyamatot, nem teljes állja meg a helyét és valószínű többször „tör át" az alapbetegség, mint gondoljuk.

A 2000 óta új lendületet kapott szigetsejt átültetések (évi kb. 130 a világon) 5 éves inzulinmentessége sajnos csak 10% körüli és ennél nagyobb potenciális probléma, hogy a betegek az időnként akár három különböző szükséges donor miatt szenzitizálódnak, csökkentve egy későbbi transzplantáció esélyeit.

Hepatocyta transzplantáció
A májsejt átültetések jelenleg 10 ország 12 centrumában történnek kísérletes jelleggel. Indikációnak a bridging, vagyis az új máj megérkezéséig való időnyerés, az akut májelégtelenség és a metabolikus májbetegségek tűnnek elfogadhatónak. A májszövet 5%-át lehet cryopreservatióval megőrizni és 2x108 sejt/kg a szükséges átültetendő mennyiség, amit a májba vagy a lépbe juttatnak. Mindössze néhány sikeres esetről van idáig beszámoló, de ez egy ígéretes technika lehet a jövőben.

Összefoglalva egy szinte áttekinthetetlen információözönben igen nehéz súlyozni és megtalálni a valóban új dolgokat. A kisebb és jobban áttekinthető kongresszusok nagyobb és főleg kellemesebb intellektuális élményt nyújtanak és ezért effektívebbnek tűnnek véleményem szerint. Kíváncsian várjuk, hogy a folytatás melyik alternatíva lesz, hogy az illetékesek milyen konzekvenciát vontak le erről a monstre seregszemléről.