Reméljük, hogy az ismételt PET vizsgálatok a terápiás útvesztőben sikeresen irányítanak majd, az individuális kezelés útjelzői lesznek.
 |
1. A központi idegrendszer vizsgálata:
A központi idegrendszerben a dopamin a dopaminerg pályák ingerület-átvitelét biztosítja. Az egyik legfontosabb pálya a nigro-striatalis pálya. A striatalis dopamin hiány sok neurodegenerativ megbetegedés tünete. A Parkinson kór és a Parkinson Plus Szindrómákban is megfigyelhető a striatalis Dopamin hiányállapot. Parkinson kórban a substantia nigra sejtjeinek 80%-a elpusztul a klinikai tünetek megjelenése előtt, ez PET vizsgálattal is kimutatható. Neuroprotektiv ill.génterápiás eljárásokkal a betegség kezdete késleltethető. Parkinson kórban a striatum postsynaptikus hypersenzitivitása kimutatható PET és SPECT vizsgálatokkal, ez a jelenség segít a Parkinson kór és szindróma elkülönítésében. / D2 receptorvizsgálatok: Raclopride, Iodobenzamide,Trodat./
A Parkinson kór súlyosságának előrehaladása is nyomon követhető a 18F-DOPA vizsgálattal.
A másik fontos dopaminerg pálya a meso-limbikus, meso-corticalis pálya, szerepe a schizofrénia pathogenezisében játszik fontos szerepet. A többi biogén amin, transzmitter aminosav és neuropeptidek vizsgálata PET vizsgálatokkal, a neuro-pszihiátriai kutatás középpontjában van.
Az agy vizsgálata hihetetlenül izgalmas, évtizedekkel ezelőtt jelentek meg már közlemények arról, hogy adott ingerre hogyan és hol reagál a corticalis állomány.
Kit ne érdekelne, hogy a különböző nyelveken beszélő emberek saját nemzeti himnuszukat anyanyelvükön ugyanott hallják az agyban, de hiába értik az idegen nyelvet, más népek nyelvén hallva, ez a kérgi terület néma marad. / Gulyás Balázs professzor PET vizsgálatainak eredménye Svédországból/.
Nem tudom megállni, hogy ne utaljak a Bibliára. A Törvényben meg van írva: Idegen nyelveken és idegen ajkakkal szólok a népnek, és így sem hallgatnak Rám. Azonképpen Ti is, ha érthető nyelveken nem beszéltek, mi módon értitek meg, amit szóltok? /Pál apostol első levele a korintosiakhoz 1.Kor.14.21. /.
Talán a lényeget már 2000 éve sejtették az emberek, mégsem ismerjük ma sem a kognitív funkciók egészét, /csak rész szerint van bennünk az ismeret/. Az agykutatás évtizede sem hozta meg azt a várt eredményt, hogy a neuropszihiátriai betegségeket pontosabban megértsük és kezeljük.
Ezért számos idegrendszeri vizsgálatot végeznek világszerte. Más-más az agy anyagcsere térképe a PET felvételeken epilepsziában, demenciában, vasculáris betegségekben, pszihiátriai kórképekben. A mindennapi klinikai gyakorlatban a már meglévő berendezésekkel, /SPECT,CT,MR, EEG/ és nem utolsó sorban a neurológusok logikájával és a pszihiáterek emocionális odafigyelésével a pontos diagnózis és a helyes kezelés nem kérdőjelezhető meg (Alzheimer-kór, frontotemporalis demencia). Természetesen a neuro-pszihiátriai PET vizsgálatok is fontosak, de az átütő “életmentő" információ az onkológia számára van fenntartva.
PET-CT vizsgálatok a daganatos kórkápekben
A PET-CT vizsgálatok indikációs listáján a daganatos betegek szerepelnek az első helyen. Segítségével el lehet különíteni a műtéti kezelést igénylő epilepsziás eseteket, a jó- és rosszindulatú daganatokat meg lehet különböztetni egymástól főleg olyan esetekben, amikor a hagyományos képalkotó eljárások alapján ez nem lehetséges. Ugyanakkor követni lehet a kezelés hatásosságát, a daganat esetleges kiújulását is.
2. PET-CT vizsgálat a tüdőrákban:
Mi az a többlet információ, amit a PET-CT ad tüdőrákban a hagyományos képalkotó eljárásokkal szemben?
A malignus tüdőelváltozás kimutatásában a PET-CT a legérzékenyebb eljárás. A szimultán végzett vizsgálattal a metabolikus aktivitás mutató ki, kis átmérőjű transzparencia csökkenés korán felismerhető. A hilusi érintettség is korábban megjelenik, a radioaktivitást halmozó, kis nyirokcsomókban. Egésztest PET-CT vizsgálattal az extrathoracalis áttétek is látszanak, akár a csontrendszerben is.
A rtg vizsgálattal kimutatott kerekárnyék természetét is eldönti az FDG halmozás, mivel ez utóbbi malignitásra utal. A kissejtes tüdőrák neuro-ectodermalis eredetét FDOPA halmozása bizonyítja.
A malignitás kimutatása PET-CT segítségével a peripheriás kerekárnyékban jelzi honnan történjen a szövettani mintavétel, és különös jelentőségű a nem megszúrható régiókban.
A leírtakból következik, hogy a PET-CT jelenleg a legérzékenyebb vizsgáló módszer a peripheriás kerek árnyék malignitásának kimutatásában, a diagnózis felállításában, a dignitás bizonyításában és a stádium meghatározásban. A vizsgálat alkalmas a terápiás nyomonkövetésre, a metabolikus aktivitás csökkenése korábban jelenik meg, mint a daganat megkisebbedése. A PET-CT korán jelzi a recidívát, ill. a rezidualis tumor aktivitását.
Úgy gondolom a fenti tények elég meggyőzőek, milyen mértékben határozza meg a beteg sorsát az időben elvégzett PET-CT, mennyi többlet információt kap az onkológus az optimális kezelés megválasztásához. Azon is el kell gondolkodnunk, hogy a korán felállított drága, de pontos diagnózis hány más vizsgálatot tesz feleslegessé!
Szűrővizsgálatként nyilvánvalóan a PET-CT nem jön szóba, de megkérdőjelezhető a korábban diagnosztizált , előrehaladott stádiumban lévő tüdődaganatos beteg vizsgálata is.
A vezérlő elv az legyen, hogy a PET-CT vizsgálat olyan többletinformációhoz juttassa a klinikust, amit más vizsgálattal nem szerez meg, és alapvetően megváltoztatja a kezelés menetét.
Kis sejtes tüdőrák /SCLS/ esetében a közlemények az F-18 DOPA használatát előnyösebbnek tartják.
A tüdőrák recidíváját is korábban jelzi az egésztest PET-CT .
Költség hatékonyságról is említést kell tenni, a stádium meghatározásához nincs szükség mediastinoscopiára, hasi és koponya CT-re, MR-re vagy az izotóp vizsgálatok közül, pl a csontscintigráfiára! Ilyenkor a teljes test PET-CT az összes vizsgálatot kiváltja. A költség-haszon tekintetében ez a PET-CT mellett szól.
A vizsgálat szerepéről a kezelés nyomon követésében napjainkban egyre több közlemény jelenik meg /interim PET lásd később/.
A malignus tüdőelváltozás kimutatásában a PET-CT a legérzékenyebb eljárás.
3. A fej-nyak régi daganatainak diagnózisa:
A következő betegségcsoport, ahol a PET ill. PET-CT indokolt, a fej-nyak régió daganatai. A fej nyak régiójában lévő tumorok intenzíven halmozzák a jelölt cukrot. A nyirokcsomók már akkor halmozzák az aktivitást, amikor a nyirokcsomó még nem is nagyobb. Így az áttétek már akkor kimutathatóak, amikor önmagában a CT még negatív. Az initialis stagingben ez nagy segítség. Egészen korai /T0 stadiumban/ az MR vizsgálat azonban szenzitívebb, mert a tumor közeli kis nyirokcsomók és sentinel nyirokcsomók aktivitás-felvétele még nem ismerhető fel. A legkoraibb stádiumban a PET csak másodlagos jelentőségű. A III-IV stádiumban azonban a tumor közeli nyirokcsomó érintettség mellett a távoli áttétek is láthatóak. Ismeretlen eredetű fej-nyaki primer tumor keresésében is az első helyen áll, amikor a hagyományos módszerekkel a metastázist már észleljük, de a primer tumort nem.
Indikáció: Fej-nyak carcinoma initialis diagnózisa, regionális staging, restaging, illetve a távoli áttétek kimutatása. Kivételt képeznek a thymus daganatai.
4. A melanoma és a PET-CT:
A bőr pigment tartalmú anyajegyeiben valamint a szemben, retinában, üvegtestben alakul ki. Az utóbbi években a bőrelváltozások száma is nő, amit a napsugárzással hoznak összefüggésbe. A melanoma igen intenzíven veszi fel az FDG-t a magas glycolitikus aktivitás, gyors sejt proliferáció következményeként.
A kis nyirokcsomó áttétek, a bőr nyirokutaiban, axillában, kismedencében CT-vel nehezen vizsgálhatóak. Az FDG felvétel viszont magas, az FDG vizsgálat számos CT-ével nem látható kis áttétet jelezhet.
A chorioidalis metastasis kimutatásában is érzékeny az FDG felvétel, de legnagyobb előnye specifitása - aminek fontossága az, hogy az orbitális áttétet enucleáció követi.
Annak ellenére, hogy a PET-CT prioritása megkérdőjelezhetetlen az iniciális stagingben, az intakt sentinel nyirokcsomó kimutatására nem alkalmas, a nyirokelvezetés nem látható, a sentinel nyirokcsomó vizsgálatot minden esetben el kell végezni, a cutan adott Tc-al jelölt fehérjeszemcsékkel, így valószínű, hogy az initialis staginghez és prognózishoz szükséges nyirokcsomóból történik a biopszia. A sentinel nyirokcsomó vizsgálat természetesen felesleges és értelmetlen, ha már tapintható áttét van jelen, vagy a műtét előtt elvégzett PET-CT vizsgálat nyirokcsomó érintettséget mutat. Az initialis stagingre azonban rendszerint az első műtéti kimetszés után kerül sor!
5. PET-CT a lymphomák diagnosztikájában:
A lymphoma diagnosztikában és terápiában az FDG PET megkülönböztetett jelentőséggel bír. A PET megjelenése 10%-kal javította a CT vizsgálat diagnosztikus pontosságát! A malignus lymphoid sejtek intenzív anaerob glikolizist folytatnak /az esetek több mint 90 %-ban/, ezért a jelölt glukózt nagymértékben halmozzák. /Kivételt az extranodalis un. MALT sejtes lymphomák képeznek/. Így van ez Hodgkin lymphomában és non-Hodgkin lymphomákban, amely elnevezés heterogén beteségcsoportot takar, több mint 40 altípust különítenek el. Az Amerikai Egyesült Államokban nő a lymphomák száma, különösen 20-40 éves kor között. A különböző betegségek dignitása is különböző. A teljes és végleges gyógyulástól az indolens és agresszív, nagyon agresszív betegségekig számtalan különbség van a betegségek prognózisában, amelyeket a szövettani mintából, biológiai, genetikai markerekből és a korai stagingből megjósolni lehet, a kezelést ennek alapján kell megtervezni. Ezzel magyarázható, hogy a korai staging felállításában az FDG PET nélkülözhetetlen.
Újabban egyre több közlemény jelenik meg az ún “interim"PET vizsgálatok hasznosságáról. Az interim vizsgálat az első vagy második chemotherápiás ciklust követi, kimutatja a kezelés hatékonyságát, az elváltozás nagyságában még nincs változás, de a metabolikus aktivitás csökken. Ha ez nem következik be, idejekorán lehetőség van kezelés változtatására.
A harmadik PET vizsgálat a kezelés végén történik, ha a primer tumor megkisebbedett, de FDG-t nem halmoz, teljes remisszióra következtetünk. A reziduális massza hegesedett, elhalt. A kezelést abba lehet hagyni, vagy fel lehet függeszteni. Ha a rezidualis tumorszövet megkisebbedett ugyan, de metabolikusan aktív, a beteget tovább kell kezelni.
Amennyiben az autológ csontvelő átültetés után is látható reziduális FDG aktivitás rossz prognózist jelent, a tünet- ill.betegség-mentes várható élettartam rövid. Ha az autológ csontvelő-átültetés sikeres, aktív tumorszövet nem regisztrálható a betegség-mentes túlélés valószínűsége nagyobb.
A betegség recidívája egésztest vizsgálattal érzékenyen kimutatható.
A sikeres eredmények a lymphoma diagnózisában, kezelésének monitorizálásában nem jelentik azt, hogy a PET mellett más vizsgálatra nincsen szükség. Különösen az extranodalis ill. extralymphatikus manifestació tévesen lehet negatív. Gyulladásos nyirokcsomó téves pozitivitást mutat. Az extranodalis tumor kimutatása CT-vel, a csontrendszeri érintettség bizonyítása csontscintigrammal ill. csontvelő biopsiával, a gerincvelő MR vizsgálata, a gasrtointestinalis rendszer röntgenvizsgálata, a májbiopsia vagy staging laparatomia is szükséges lehet!
Összességében azt mondhatjuk, hogy az egésztest PET a legérzékenyebb a lymphoma kimutatásában, a terápia monitorizálásában. A Harmadik Német Konszenzus Konferencia /2000/ elfogadta az FDG PET finanszírozását a terápia nyomon követésében is. A Medicare /USA/ 1999 júliusa óta téríti a PET vizsgálatot, ahogy a kezelés hatásosságának nyomonkövetésében eddig is alkalmazott Gallium szintigráfiát. Ez is azt mutatja, hogy a vizsgálattól kapott információ anyagilag is megtérül.
FDG-PET-tel irányított individuális kezelési protokoll pedig jelenlegi tudásunk szerint, a legnagyobb esélyt ad a tünet- és betegségmentes időszakok megnyújtására, az esetleges teljes gyógyulásra a lymphomák legagresszívebb formáiban is.
A legnagyobb betegszámmal rendelkező közlemény /Gambhir 2005/, 2227 vizsgálat eredményeit összegezve megállapítja: az FDG-PET-CT diagnosztikus pontossága a lymphoma initialis stagingjében:FDG-PET szenzitivitás: 90%,specificitás: 93%, míg a CT szenzitivitás:81%, specificitás: 69%.
Az extranodalis elváltozások kimutatásában 100%-os a vizsgálat. A csontvelő érintettségben a szenzitivitás csak 80-90% között van, de specificitása 100%-os.
A vizsgálat indokolt az initialis stagingben és óriási a jelentősége. A kivett tumorszövet tipizálása, a biológiai és genetikai markerek egzakt vizsgálata mellett az initialis stagingben a PET-CT dönti el a beteg sorsát, a helyes kezelés kiválasztását. A biztosító egyes országokban újabban a kezelés közben végzett vizsgálatokat is téríti, így megvalósulhat az individuális kezelés, az elkezdett kezelési séma változtatása menet közben.
Indikáció: Staging-Restaging, Rezidualis tumorszövet vizsgálata, a PET vizsgálatokkal irányított individuális kezelés, a terápia responderek ill. non-responderek kiszűrése!
5. PET-CT szerepe az emlőrákban:
Az Amerikai Egyesült Államokban rohamosan nő az emlőrákos megbetegedések száma és a diagnózis egyre fiatalabb életkorra esik! 2005-ben a statisztikai adatok szerint több, mint 40 000 nő halt meg emlőrákban. Évente 200 000 új invaziv ductalis carcinomát diagnosztizálnak, és 50 000 in situ ductalis elváltozást. A betegség fele/!/ 40 év alatt már kimutatható, negyede pedig 40-50 év között, a maradék negyed esik 50 éves kor fölé!
Emlőrákban a minél korábban felállított diagnózis látványosan javítja a daganatmentes túlélést!
Érthető, hogy a PET vizsgálatokat korán “bevetették" a diagnosztikus algoritmusba annak ellenére, hogy a primer emltőtumor szűrésére a jelenleg elérhető radiopharmaconokkal a PET-CT nem alkalmas.
A PET kiegészítő vizsgálatnak számit a szűrésben, hasznos lehet fiatal, nem szült nők vizsgálatában, fybrocystás elfajulásban, irradiació után. A PET nem alkalmas magasan differenciált emlőrák kimutatásában, kis elváltozásokban, gyulladástól való elkülönítésben.
Újabban PET-mammográfiás vizsgálatokról számoltak be / PET-mammográfia /, amely kiváló eredményekkel kecsegtet. Egyre több, új radiopharmakont vonnak be, elsősorban ösztrogén receptor ligandokat szintetizálnak, ezek segítségével a tumor kimutatásán kívül a receptorstatus preoperatív megítélése is lehetséges.
Az emlőrák initialis östrogén, progesteron és Neu/2 receptor-meghatározást napjainkban már kötelezőnek tartják, a rossz prognózist jelentő ösztrogén és progeszteron negatívitás és a NEU/2 receporpozitivitás adjuváns kezelésében a chemotherápia mellett Herceptin adása is javasolt. Az initialis PET kép változását a kezelés közben is kontrollálják, ez az ún. biológiai terápia, amit a nukleáris /molekuláris/ képalkotás irányit!
Az initialis staging fontos szerepet játszik emlőrák eseteiben is. Az axilláris és távoli áttétek érintettségének prognosztikus jelentősége van, meghatározza a választandó kezelést. Fontosnak tartjuk, mert a terápiás nyomon követésben, kezelés effektivitásának lemérésében a PET-CT vizsgálattól sokat remélünk.
Az emlőrák diagnózisát az UH és mammográfiás vizsgálattal állítjuk fel, a sentinel nyirokcsomót változatlanul a műtét előtti nyirokút vizsgálattal keressük meg. A primer tumor és a sentinel nyirokcsomó szövettani vizsgálata, ösztrogén, progeszteron és NEU/2 receptor vizsgálata valamint az initialis PET staging ismeretében kell a műtét utáni onkológiai kezelésről /adjuváns kemoterápia és Herceptin/?/ dönteni. Az emlőrák korai felismerésében a PET-CT vizsgálatnak jelenleg nincs szerepe.
A vizsgálat indokolt az initialis staging, restaging a terápia hatékonyságának korai ellenőrzésében.
Terápia responder-non responder megítélése tekintetében a későbbiekben sokat remélünk a PET-CT alkalmazásától!
6. A gastronitestinalis traktus daganatai és a PET-CT:
A primer gastrointestinális carcinoma keresése nem PET-CT-vel történik. Ennek ellenére a diagnózis felállítása után igen fontos adatokat várunk és kapunk a vizsgálattól. A felismert daganatos elváltozás diagnózisát a PET olyan többlet információval egészíti ki, amely a tervezett műtét típusát alapvetően megváltoztathatja! A primer daganat kiterjedése, peritonealis szórás, a nyirokcsomók daganatos érintettsége legpontosabban PET-CT-vel térképezhető fel. Az esetleges távoli /pl máj, csont, tüdő/ áttétek is ábrázolódnak.
A colorectalis májáttétek kimutatásában 165 közlemény meta-analysis eredményeit összegezve, ma azt mondhatjuk, hogy a spirál CT, MR, kontrasztanyagos MR és PET-CT vizsgálatok közül egy adott betegen a colorectalis májáttétek kimutatásában a PET-CT a legérzékenyebb. Ugyanakkor, ha egy adott elváltozásra vetítjük a vizsgálatok szenzitivitását, a kontrasztanyagos MR a legérzékenyebb. A nagyon kis átmérőjű elváltozást az MR mutatja ki. Ez azt jelenti, hogy az MR kisebb terimét is kimutat, mint a PET, de a malignitást bizonyító FDG halmozást a PET-CT-tól várhatjuk. Az MR érzékenységét a PET-CT annyiban is felülmúlja, hogy a retroperitoneumban kis extrahepatikus áttétekre is felhívja a figyemet, amit az MR ha a nyirokcsomók nem nagyobbak, nem vesz észre ! /Májátültetés előtt ennek döntő jelentősége van! /
Napjainkban az FDG-PET szerepét vizsgálják a colorectalis carcinoma kezelés hatékonyságának nyomon követésében.
A biztosítók a PET-CT vizsgálatot a diagnózis felállításakor, az initialis stagingben, ill.restagingben térítik.
7. A primer májtumorok kimutatása és differenciálása nehezebb, mint a májáttéteké. Ennek több oka is feltételezhető /a HCC -t nem intact májszövet övezi/. Alapvetően azonban az, hogy a hepatocellularis carcinomában a daganatos sejtekben az FDG sorsa a glykolisisben különbözik, pl. a chlolangiocellularis carcinomáétól. HCC-ben is detektálható több-kevesebb FDG felvétel, ellentétben a cholangiocellularis carcinomával, melyben mindig intenzív a glukózfelvétel. Az intracelluláris FDG felvétel transporter és a hexokinase aktivitása különbözik a két elsődleges májdaganatban. Az utóbbiban mindkét intracelluláris folyamat intenzív, HCC-ben a facilitáló transporter enzimatikus folyamata lassabb. Ez a hátrányos tulajdonsága a primer májdaganatokban hasznos is lehet, mert ennek alapján el lehet különíteni a kétféle májtumort egymástól. A daganatos sejtek cukoranyagcseréjének különbözősége segít megérteni a kóros proliferációs folyamatot, remélhetően a differenciál-diagnózisban is szerepet kap majd.
Összefoglalás: A több évtizede működő PET vizsgálatok számának igen gyors növekedését hozta magával a PET-CT berendezések elterjedése. Konstruáltak egy berendezést, amely a funkciót és morfológiát együtt vizsgálja, a korábbi funkcionális képalkotás minőségét javítva! Régóta próbáltuk hangsúlyozni, hogy a funkció és morfológia nem elválasztható. A három cm-es nyirokcsomó is volt egyszer fél cm-es, sőt évtizedeken keresztül ott bujkáltak a normális sejtciklusukat elvesztő sejtek. A medicinális technikai forradalom soha nem gondolt lehetőségeket hozott magával, de óriási az orvosok felelősége is. Az természetes, hogy minden daganatos betegségben klinikai “kipróbálást" végeznek, de több év kell még, hogy a PET-CT a helyére kerüljön a diagnosztikus algoritmusban.
Nem véletlenül soroltuk fel a hat daganatot /tüdőrák, fej-nyak, emlőrák, gastrointestinalis, melanoma, lymphoma / kihagyva számos egyéb, mint urológiai, gynecológiai, pajzsmirigy daganatot.
Az USA-ban 2003-ban már a daganatos betegek 50%ánál végeztek PET vizsgálatot, és ha ez a változatlan tendencia marad, akkor 2007-ben már minden daganatos betegnél történik PET-CT. Ezt a következtetést a felsorolt betegségekben történt vizsgálatokból vonták le.
Arról sem szabad megfeledkeznünk, hogy egyre több közlemény számol be diagnosztikus tévedésről, vagy annak lehetőségéről, de ez a természetes és hasznos! Azt is el kell a betegnek fogadnia, ha a PET vizsgálattól új információt nem várhat vagy nem kap. Kis szomorúsággal azt is meg kell állapítanom, hogy a betegre figyelés, a panaszok célravezető kikérdezése, érzékszeri vizsgálatok /mármint az orvosé!/ sokszor elvésznek a drága vizsgálatok szervezése közben. Mennyit ér a tapasztalt orvos?
Visszatérve azonban a valóban nagy távlatokat jelentő PET-CT vizsgálatokhoz: napjainkban a vizsgálat jelentősége általában a stagingben, restagingben, remisszió, recidíva kimutatásában van. A jövőtől pedig az individuális kezelés megteremtését reméljük, a prognózis feltárását, a kezelési módszerek közötti választási lehetőségeket. Azt reméljük, hogy az ismételt PET vizsgálatok a terápiás útvesztőben sikeresen irányítanak, az individuális kezelés útjelzői lesznek.
Kövessen minket a Weborvos Facebook csatornáján is!