A gyógyítás és a pénzügyek. Meditációk az egészségügyről. 1-3. rész
Mit keres a templom a címben?
Először szabadkozni akartam, a kissé frivol cím miatt. De egyidejűleg bevillant az idézet: Biblia, Mózes első könyve (más néven Genezis vagy a Teremtés könyve): „megteremtette Isten az embert, a saját képmására”. Nem kell, hogy teológiai fejtegetésbe bocsátkozzak, a hívők számára egyenes összefüggés van az Isten, az ember és az imádság fő színhelye, a templom között. A nem hívőket pedig nyilván nem zavarja ez a metafora.
A gyógyítás alanya (tárgyat mégse mondhatok?) az ember. A történelem számos emberellenes szörnyűségét nem feledve, azért az ember élete, egészsége, ami a gyógyítás középpontja, valami emelkedett, fontos dolog. Az emberi élet, - aminek a legjobb állapota az egészséges lét -, mai ésszel is sérthetetlen, különleges jogok fűződnek hozzá, (már a középkori jog is figyelmeztet: „habeas corpus”) megmentése, védelme minden ember kötelessége. A gyógyítók, az orvosok erre esküsznek Hippokratész óta, és ezt várja el tőlünk minden társadalom, közösség, ezt kéri rajtunk számon akár a mai jogrendszer is.
Madártávlatból nézve a pénzre
Az emberi társadalom az ókorig követhetően az értékeket, a munkát, a tudást, a teljesítményt pénzben méri. Erre azért is szükség van, mert ha valaki valamilyen mesterséget űz, akkor elvárható, hogy abból meg is tudjon élni. Minden korban fontos kérdés, hogyan értékeljük pénzben ezt a munkát.
A közgazdaság tudomány addig a pontig nagyon világosan tisztázza, mibe kerülnek a szükséges eszközök, anyagok, technológiák, az amortizáció és sok egyéb részlet. A „tolluk vagy klaviatúrájuk” akkor torpan meg, amikor az emberi munka értékeléséhez érnek. Mert erre az értékre annyi „nem gazdasági tényező” van befolyással, hogy itt meg kell állniuk. Még odáig eljuthatnak, hogy az orvost segítő személyzet bérét (vagy/és jövedelmét) az adott környezet jövedelmének az átlagával próbálják meg kifejezni, kalkulálnak az adott konkrét ország vagy város megélhetési költségeivel, de az orvosok jövedelmének meghatározása már nagyon bonyolult feladattá válik. Kezdve az életpálya egyes szakaszainak ( rezidens –segédorvos, fiatal szakorvos, önállóan dolgozó specialista, és ne szégyelljük leírni, a szakmája csúcsára jutó, nagyon tapasztalt, különleges, adott esetben veszélyes feladatokat ellátni képes főorvos/professzor) az értékmeghatározásától, az adott közösségben megjelenő szükségletekkel való összevetésig. A feladat olyan bonyolulttá válik, hogy rendszerint meg se kísérelik a rendszerszerű válaszok megadását.
Ha ehhez hozzá tesszük, hogy a „szakorvos” fogalom mögött nálunk pillanatnyilag 44 alap szakvizsga, és még közel 50 „ráépített”, azaz második szakvizsga lehetséges, és ezek nem lineárisan is kombinálódhatnak, az „csak” színezi a képet.
Az orvosokkal szemben még van két súlyos további elvárás: finanszírozni kell az élethosszig tartó tanulás (és tudás ellenőrzés) költségeit, valamint azt a társadalmi elvárást, ami az orvosi lét külsőségeihez kapcsolódik. És csak csendben jegyzem meg a harmadik elvárást, mert erről kevesebb szó esik, hogy a gyakorló, közvetlenül betegekkel foglalkozó orvossal szemben ma már követelmény a kipihentség, a fittség, a jó fizikai és lelki állapot.
Ezeknek a szükségleteknek az igényét legszebben és legegyszerűbben Németh László (maga is orvos volt) foglalta össze: „A jövedelemnek az a rendeltetése, hogy az orvos erkölcsi szabadságát biztosítsa, a nélkülözéstől megóvja; a pénz azért kell a gyógyítónak, hogy ne kelljen pénzért gyógyítania.”
Honnan kerül pénz a gyógyításra?
A történelem során az ókortól az orvosok mindig az uralkodók vagy a magas rangú főurak környezetében tevékenykedtek, akik időnként „átengedték” őket a szegényebb emberek gyógyítására.
A középkorban eleinte a kolostorokban alakultak ki gyógyító kultúrák. Ezek adományokból tartották fenn magukat, de mivel a szerzetesek szegénységi fogadalmat is tettek, nem beszélhetünk nagy költségekről. A középkori céhek közösségi pénzalapját már az előző cikkben említettem.
Az európai társadalmak a polgárosodás, az ipari forradalom hatására hatalmas változásokon mentek át. A feudális társadalmak helyét az alkotmányos monarchiák, a polgári társadalmak vették át, elsősorban a kialakuló kapitalista gazdaságra alapozva működésüket. Nagy tömegek áramlottak a városokba, az iparvidékekre, a kikötőkbe. Szegény, meglehetősen tanulatlan tömegek kezdtek dolgozni a bányákban, a manufaktúrákban, a gyárakban. Rengeteg sérült, beteg munkavállaló, rettenetes lakáskörülmények, beteg gyermekek, magas csecsemő és anyai halandóság, ellátatlan munkaképtelenek és öregek hatalmas társadalmi feszültségeket eredményeztek. Lázadások, géprombolás, felkelések, forradalmak, már - már alapjaiban veszélyeztették az éppen felvirágzó kapitalizmust és a szépen gyarapodó polgári osztályokat.
A fenti mondatokat azért írtam, hogy cáfoljam azt az évszázados narratívát, miszerint Otto von Bismarck porosz miniszterelnök, maga is herceg, „szociális olajcseppeket” kívánt juttatni a szűkölködő embereknek. Nem ez volt a lényeg! Meg kellett menteni a kapitalizmust, annak fejlődését, a polgári osztály gyarapodását a megsemmisítéssel fenyegető forradalmaktól. (Oroszországban ez nem sikerült, és egy erős ideológiai alappal a tömegek a kommunizmus forradalma mellé álltak, iszonyatos emberellenes következményekkel) Ez az üzenet ma is érvényes.
Bismarck 1883-tól kezdve törvényekkel teremtette meg a kötelező társadalombiztosítás rendszerének alapjait, létrehozva a balesetbiztosítási, betegbiztosítási és nyugdíjbiztosítási alrendszereket. (A negyedik alrendszer a munkanélküliségi biztosítás, a nagy gazdasági világválságot követően, és az ápolásbiztosítás rendszere csak a kezdetek után 100 évvel, 1995-ben kezdett működni Németországban.)
Nem telt el túl sok idő, és a társadalombiztosítás eszméje és gyakorlata a kontinentális Európában elkezdett terjedni, mi magyarok az első ilyen törvényt 1891-ben fogadtuk el. A társadalombiztosítási rendszer lényeges eleme, hogy az adókból fenntartott állami költségvetéssel párhuzamosan, attól szigorúan elkülönítve gyűjtötte a foglalkoztatottak és a munkaadók befizetéseit (még külön nevet is kapott, az adóval szemben járuléknak nevezték el). Egy nagy önállóságú intézményrendszer gyűjtötte, és a szükségleteknek megfelelően osztotta el. A betegbiztosító intézet orvosokkal és kórházakkal szerződött, és meghatározott tarifa szerint fizetett az ellátásokért. Joga volt orvosokat alkalmazni és kórházakat, rendelőintézeteket, szanatóriumokat létesíteni. Ebben a körben alakult ki a járulékfizetők (munkaadók és munkavállalók) paritásos egyeztető fóruma, majd önkormányzata, és ez a rendszer alkalmas volt a változások, az orvostudomány fejlődésének követésére.
Ennek a rendszernek a legerősebb elismerését Boris Johnson (igen, ő ma a brit miniszterelnök, akkor még lordmayor, aki manapság túlélte a COVID fertőzést, előtte lazán kezelte a járványt, de utóbb magába szállt, de ez a tévelygés sokba került a népének) könyvében – A Churchill tényező – 2014 – olvastam.
Churchill 1909-ben Vilmos császár vendégeként Németországban járt, és azt a hírt hozta mentorának, Lloyd George miniszterelnöknek, hogy a német munkások sokkal jobb fizikai és lelki állapotban vannak, mint az angolok. Cselekedni kezdtek, és ma őket nevezik az angol jóléti állam kezdeményezőinek és megalapozójának. Még abban az évben megbízást adtak William Beveridge-nek, a rendszer megtervezésére, aminek az egészségügyi részét 1944-ben kezdték el kialakítani (NHS – állami egészségügyi szolgálat). Ők a saját hagyományaik szerint adókból finanszírozták az egészségügyet, de egy erős, szakmailag autonóm adminisztrációra bízták a végrehajtást. A skandináv országok az ő példájukat követték, és nem állom meg, hogy ide ne írjam: minden ország - a saját monarchiával soha nem rendelkező Finnország kivételével – alkotmányos monarchia és dominánsan protestáns. Hogy ezek a tények milyen történelmi és kultúrtörténeti gyökerekkel állnak összefüggésbe, az már egy másik könyv témája lehetne.
Meg kell említenem még két modellt: 1922-ben a bolsevik forradalom korai kommunista államában elképesztően rossz volt a lakosság egészségi állapota, és gyakorlatilag nem volt szervezett egészségügyi rendszer. Egy Szemasko nevű népbiztos kapott megbízást a kommunista állami egészségügyi rendszer kiépítésére, amit teljesített, és ennek lett egy tragikus mellékága a magyar, társadalombiztosítás alapú rendszer államosítása 1950 körül. Erről, és ennek hatásairól később részletesebben szeretnék beszámolni.
A másik, a főleg az európai feudalizmus és szegénység elől menekülő emberek hatalmas társadalmi gyűjtőhelyén, az Észak Amerikai Egyesült Államokban jött létre. Ott, a szabadversenyes kapitalizmus sokáig szinte korlátozások nélkül fejlődő hazájában az üzleti biztosítások próbáltak megfizethető egészségügyi ellátást nyújtani, biztosítási díj ellenében. Itt költenek a világon a legtöbbet egészségügyre, és elképesztő módon a társadalom egészségi állapota a szegényebb országokéhoz hasonló. A nyugdíjasok gyakorlatilag „kiesnek” az üzleti biztosítások rendszeréből, mert nem bírják fizetni a magas díjakat. Őket egy adóból finanszírozott rendszer, a MEDICARE próbálja ellátni, de erős költségvetési korlátokkal. A teljesen nincstelen, segélyezésre szorulókkal együtt végül is itt van a világ legnagyobb adókból finanszírozott rendszere, de ezt sokáig eltakarta az USA igen jól működő „országimázs” pr-tevékenysége. Két jó dolgot tudok említeni a javukra, a rendkívül magas orvosi jövedelmeket, és az egészségügyi kutatások és innováció (igaz, többnyire üzleti érdekből) erős támogatását. A COVID járvány, az erős állami beavatkozás ellenére nagyon erősen rávilágított az USA egészségügyi rendszer problémáira, gyengeségeire.
A cikkemben felsorolt három egészségügyi finanszírozási rendszer, valamint a lakosság további „hozzáfizetései” az elmúlt évszázadban rengeteg pénzt csatornáztak a fejlett országok egészségügyébe.
Ez a tengernyi pénz képes volt fedezni az elmúlt 100 év tudományos, technikai és technológiai fejlődését, a gyógyszeripart is beleértve. A szerencsés országokban az orvosok jövedelmének átlaga a felső középosztályig jutott, sőt a vezető orvosoké a vállalatvezetőkkel is összehasonlíthatóvá vált. Az USA-ban egy-egy kiemelkedő szívsebész, idegsebész, ortopédus stb. fizetése jóval meghaladja a mindenkori elnök fizetését (bár az elnökök lakása a Fehér Házban, nyaraló Camp Davidban, közlekedése az Air Force One-tól a páncélozott limuzinig jelentős természetbeni juttatás is).
Kialakul tehát az összkép
Középpontban a beteg ember, akinek ellátásra, gyógyulásra van szüksége, ami az élethez való emberi jog alapvető eleme. Ehhez templom, maximális figyelem, tudás, fenntartások nélküli segítség kell. De ez nincs ingyen. Valahol ehhez forrást kell teremteni. És hogy a gyarló emberi érdekek egy irányba hajtsák ezt a szerkezetet, ennek üzletileg is megalapozottnak kell lenni.
Ezt próbálja kifejezni a jegyzet címe.
De látom már, folytatnom kell, mert mind a „templom” mind az „üzlet” mélyebb elemzést kíván. Ki kell fejtenem, mi a különbség az adott nemzet közös kockázatait átfogóan kezelő társadalombiztosítás, valamint a profitorientált üzleti biztosítók között, mert ezt a két fogalmat Magyarországon még a legmagasabb körökben is összekeverik. És mindezek után jó lenne megvizsgálni a „mi templomunk” és a „mi üzletünk” sajátosságait. Mire ezzel végzek, talán már ismert lesz a ma még titkos terv a magyar egészségügy jövőjéről, és akkor összevethetjük az eddigi ismereteinkkel, tapasztalatainkkal.
1. rész: VALAMI VAN?
2. rész: PRIMUM NIL NOCERE!
4. rész: MONEY MAKES THE WORLD GO ROUND
Kövessen minket a Weborvos Facebook csatornáján is!