A COVID-19 járvány hatásai a háziorvosi ellátásra

A Magyar Tudományos Akadémia a 2021 novemberi Magyar Tudomány Hónapja eseménysorozatához csatlakozva hirdette meg A JÁRVÁNY HATÁSA AZ EGÉSZSÉGÜGYRE c. konferenciáját, amely program szervezésében a MOTESZ is részt vett. Ennek keretében hangzott el dr. Rurik Imre, egyetemi tanár, háziorvos előadása, amely alapján ez a mok.hu oldalon megjelent kézirat készült. Az itt leírtak a szerző saját tapasztalatain is alapulnak, magánvéleményét fogalmazza meg. 

Néhány helyen (zárójelben) kiegészítve, frissítve az azóta történtekkel, több helyen használva közismert rövidítéseket és az előadásban nagybetűvel szereplő pontokat.

Mottó: A járvány mindenkit felkészületlenül ért, betegeket, orvosokat, politikusokat egyaránt

JÁRVÁNYKEZELÉS/SZŰRÉS/BETEGEK ELLÁTÁSA

A COVID első hulláma 2020.márciusában érte el az alapellátást. Összhangban a kormányzati intézkedésekkel a háziorvosi rendelőket bezártuk, megkezdődött a telefonos konzultáció betegeinkkel. A jellemzően elöregedett szakmában, a 65 évnél idősebbek közül sokan nem tartottuk be a miniszteri utasítást, nem maradhattunk otthon, hiszen az új helyzetben tapasztalatokra, betegeinknek a segítségünkre volt szüksége.

A Népegészségügyi Osztályokra (volt ÁNTSZ) eddig nem tapasztalt adminisztratív teher hárult: karantén-határozatok és feloldások tömkelege. A hatékony és kiterjedt kontaktkutatás kapacitásuk hiánya miatt elmaradt, elsősorban csak a családtagokra fókuszálhattak. Ez is csak az I. hullám idején működött eredményesen, pedig 2021 kora ősszén, a IV. hullám elején még lehetett volna, az akkori néhány százas esetszám mellett.

Hatalmas teher hárult az OMSZ-ra is: mintavétel lakásokon, a statikus (telepített) mintavételi pontokon. Láthatóan elégtelen volt kapacitásuk, túlhajszoltak voltak mentős kollégáink, esetenként csak többnapos átfutási idővel tudtak mintát venni.

OLTÁSSZERVEZÉS/OLTÁS

Januárban megkezdődött az egészségügyi dolgozók oltása, ami jellemzően önregisztrációt jelentett a meghirdetett kórházi oltópontokra. Februárban a háziorvosok is megkezdték az oltást, újabb - állítólag a NNK-tól származó- terminológiával az „oltakozást”.

Világos és logikus volt a kormányzati szándék: minél több ember, mielőbbi beoltása! Ez komoly szakmai, esetenként lelkiismereti kompromisszumokkal volt csak megoldható. Oltottunk nem ismert vakcinákkal, szakmai tapasztalatokat felülíró utasítások alapján. (Pl. a Sinofarm-ot csak 60 év alatt tesztelték, de az NNK kifejezetten ezt ajánlotta a 65 év felettieknek). Etikai kérdés is volt az oltásválasztás. Alig volt más, mint Sinofarm, nem volt információnk arról, hogy más vakcinák mikor érkeznek, pedig az mRNS vakcinákig kibírtak volna még az idősek 1-2 havi bezárkózást, nem kellett volna később az oltópontokon tolonganiuk, kisérő családtagjaikkal együtt. A fiatalabb, mobilis (a fertőzés többnyire hordozó), korosztálynak meg jó lett volna a Sinofarm is.

Az oltásszervezés adminisztrációja

Kezdetben, legalábbis a fővárosban, a BFKH 1400 soros excel-táblázatot küldött a háziorvosoknak, amelybe be kellett írni az oltásra irányítottak adatait (név, születés, TAJ, lakcím, telefonszám). Ezeket a NEAK által a kormányzati portálon történt regisztrációk alapján központilag és rendszeresen megküldött, az illető háziorvosnál lévő páciensek ugyanazon adatait tartalmazta excel-file-okból tudhattuk meg. Semmiféle orvosszakmai magyarázatát nem tudjuk elképzelni egy ilyen hatalmas adatbegyűjtésnek, mint ami a vakcinainfo.gov.hu oldalon történt. Összeállítására gyakran csak 20 óra határidőt kaptunk egy 4 nappal későbbi oltási eseményre. Szombaton és vasárnap is érkeztek a kormányhivatali emailok/sms-ek. A miértjét firtató kérdésre az volt a válasz, hogy „mert az oltási hét péntektől péntekig tart”. Ez nem kényelmi problémát jelentett a praxisoknak, hanem a tervezhetetlenséget. Ha tudtuk volna milyen oltás lesz és mikor, úgy mi is be tudtuk volna osztani a betegeinket. A zavart tovább fokozták az ellentmondó NNK ajánlások az oltások közötti időre és a tárolhatóságra vonatkozóan.

A háziorvosi szakma büszke lehet eredményeire: kb. 2021 áprilisáig - az addigi 3.5 M oltásig - mindent a háziorvosok szerveztek meg, vagy adtak be. A NEAK 2021.11.15-i adatai szerint az országosan 13.113.163 oltásból a háziorvosok 5.096.289-et adtak be. (Saját praxisomban a felnőttek átoltottsága 75-80 % közötti volt 2021. végén).

A 2021-es oltásoknál a NEAK akár 80e Ft-ot is adott praxisonként a hétvégi oltásokért, ami nettó kb. 24e Ft napidíjat jelentett az orvosnak, nővérnek. A háziorvosoknak az oltásszervezés legalább 12 millió telefonhívást jelentett, jellemzően mobil irányba, nem beszélve a nagyon jelentős túlmunkáról. Igaz később megérkezett az NNK köszönőlevele is. 2020 tavaszán még minden egészségügyi dolgozó- az otthon lévők is- kaptak 500e Ft díjazást.

Miért nincs több beoltott?

Ami nem volt látható és tervezhető: az oltásellenesség. Miért fogadják el a többi „kötelező” védőoltást ugyanezek? A butasággal, az általánosan alacsony egészségkultúrával már találkoztunk, de oka lehet a nem világos, ellentmondó kommunikáció keltette bizonytalanság, bizalmatlanság a megbetegedési adatok hiánya miatt. A szomorú következmény ismert: fel nem használt vakcinák, elajándékozás más országoknak.

(A társadalom azon része, amely elfogadta az oltást, már túl van rajta. Éppen ezért volt érthetetlen az NNK által kötelezően meghirdetett 2022-es januári háziorvosi oltási hétvége, milliós büntetéssel fenyegetődzve. A kormányhivataltól kérésre sem kaptunk semmiféle javaslatot a megrendelendő vakcinák logisztikájáról: mennyi beoltandóra számítsunk, mi legyen a felesleggel?)

Milyen javaslatai voltak a szakmának?

A covid-pandémia hazai megjelenése óta az egyedül, különállóan dolgozó háziorvosok keresik egymással a kapcsolatot, cserélnek tapasztalatot. Igen aktív munka folyt a különböző testületekben (HÁOSz vezetőség, Eü. Szakmai Kollégium Háziorvosi Tagozat, MOK és Háziorvosi munkacsoportja), illetve szinte mindenütt városi vagy egyéb szinten informálisan és a helyi önkormányzatokkal is. Ezek a testületek egymással is szoros kapcsolatban voltak webes platformokon, Facebook oldalakon, emailban, telefonon.

Már a 2020-as első hullám után javasoltuk az OMSZ tesztelés legalább részleges kiváltását, a BM vagy a Honvédség bevonásával. A kötelező központi regisztráció eltörlésével javasoltuk emelni az átoltottságot. A 2021 novemberétől bevezetett regisztráció nélküli oltópontokon megjelenők nagy száma ezt igazolta is -utólag. Szükség lenne a széleskörű lakossági, ingyenes tesztelésre, ahogyan ezt megoldották a környező országokban. A háziorvosok felajánlották a közreműködésüket az oltópontokon. Ezeken kívül:

- széleskörű oltási kötelezettség (eü., oktatás, bizonyos szolgáltatások dolgozóinak)

- korlátozásokat a nem oltottak számára (ahogyan ez más országokban most történik)

- maszkviselést zárt terekben (támogatva a MOK és az MTA ajánlásait). Az „oltás véd meg a betegségtől” vélekedésének a lakosság felé való sulykolása, elfelejttette az egyéb védekezési formákat, lehetőségeket.

- széleskörű lakossági kommunikáció a felső légúti tünetesek háziorvoshoz fordulásáról

A legkülönbözőbb szervezeteknek (NNK, EMMI, kormányhivatalok, Országos Oltási Munkacsoport) megküldött javaslatok szerencsés esetben csak meghallgatást kaptak, elfogadást sohasem. A kommunikáció egyoldalú maradt.

III. EGYÉB BETEGEK ELLÁTÁSA

Teljesen jogosak a betegpanaszok: nem veszik fel a telefont, nem érhető el a háziorvos, pedig egy átlagos rendelőben minimum 3 telefon van, helyenként egyéb szociális média csatornákat (FB, Messenger) is használnak. A preferált kommunikációs csatorna az email lett. A háziorvos vagy olt, vagy oltást szervez, másra nem volt ideje, Komoly veszélyt jelent az eü. ellátásrend teljes felborulása, az egyéb kezeletlen, kivizsgálatlan betegek, nem felismert kórképeikkel. Beépült a rendelésbe a telekonzultáció, amelynek aránya lényegesen magasabb, mint a táblázatban [%], hiszen sok beszélgetést nem rögzítünk.

IV. A JÁRVÁNYKEZELÉS PROBLÉMÁI

A. Kormányzati intézkedések

2020 márciusában érkezett a miniszteri levél: a 65 évnél idősebb orvosok maradjanak otthon. Jószándékú és a kollégákért aggódó javaslat volt, de sokan nem éltünk vele. Ez főleg a szakellátásban sok nyugdíjasként dolgozó orvost végleg kivett a rendszerből.

Hibás döntés volt a „Védettségi igazolvány” postázása már az első oltás után, sokan már nem is jöttek el a másodikra. Ugyanígy a PCR tesztek hatósági árassá tétele is, mert a piac már régen olcsóbban adta volna, így többek számára hozzáférhető lett volna, különösen a IV. hullámban, ezek a mintavételek nem terhelnék az eü. rendszert. (Szomorúan olvastuk a felhasználás nélkül lejárt PCR tesztek tömeges selejtezését az OKFŐ raktáraiból.)

B. Informatikai támogatás

Kezdetben a fertőzés-gyanú bejelentését, a mintavételi igényt a népegészségügyi hatóságok szerkeszthető pdf-ben kérték, amire a többnyire idős háziorvosok, de még a fiatalabb asszisztenciájuk sem volt kiképezve.

Későn, csak 2020 októberében került bevezetésre az OMSZ webes tesztkérő felülete. Ennek kitöltését az optikailag nehezen elkülöníthető mezők, felesleges adatok igénye (terhes-e a férfi beteg, stb.) lassítja.

A központi oltásregisztrációs oldalon (https://vakcinainfo.gov.hu ) a   regisztrálást 1 email-címmel, csak egy főnek engedi, így kizárja a családokat.

Az oltásjelentést a háziorvosnak 2 helyen kell megtennie (OSZIR országos szakmai információs rendszer, járványügyi alrendszere) https://www.antsz.hu/felso_menu/oszir és https://portal.eeszt.gov.hu -on.

Bár néhány medikai software forgalmazója ezt már megoldotta, minden gyártónak előírhatták volna ezt, ahogyan megoldották, a covid-járvány alatt bevezetett új állami informatikai kötelezettségekkel az elektronikus halotti bizonyítvány és a jogosítvány-alkalmassági igazolás kiállításával/jelentésével a BM felé

C. Szakmai támogatás

Ennek hiányát éreztük legjobban, a rövid áttekinthető, praktikus eljárásrendeket. A már említett szakmai kooperációban a HÁOSZ munkacsoportja által 2020 áprilisában készített algoritmus volt a legáttekinthetőbb, inkább, mint a túl hosszú, NNK eljárásrendek, vagy a Magyar Koronavirus Kézikönyv. (A IV. hullámra készült el a Légúti betegek ellátása, szintén a HÁOSz köré szervezett ad hoc munkacsoport által,amelynek azóta már a frissítése is szükségessé vált.) A háziorvosoknak küldött dokumentumok, pdf file-ok elnevezése nem adekvát (2021_teszt_plexi_kézikönyv), az NNK-tól jött vagy miniszteri levelek-nek néha még a címe sem volt megadva. Ez az archiváláshoz lenne szükséges. A különböző időkben, más szervek által kiadott eljárásrendek jellemzően visszakereshetetlenek, nincs egy olyan egységes, rendezett felület, ahol ezeket az érdeklődök megtekinthetnék. A MOK Háziorvosi Szekciója próbálkozik ezzel, ugyancsak ők alakítottak ki egy Facebook csoportot [facebook.com/groups/azorvosvalaszol] felületen, önkéntesen „társadalmi” munkában.

Az idén létrehozott, a BM alá tartozó OKFŐ és a Kormányhivatalok gyakorlatilag szinte minden, a járványkezeléssel kapcsolatos irányítást átvettek az EMMI-től. Ez a járvány és az esetleges későbbiek is igazolják az önálló egészségügyért felelős minisztérium visszaállítását, szakmai kompetenciáival együtt, ezen kívül a korábbi OALI-hoz hasonló alapellátási módszertani központ létrehozását, amely nem része az államigazgatásnak.

(A nem publikus járványkezelési adatok nemcsak a lakossági bizalmatlanságot fokozzák, hanem a szakmát is gátolja a hazai tudományos kutatások elvégzésében, publikálásában, valódi szakmai összehasonlításban.)

III. C. MIT HIÁNYOLTUNK?

A már hiányolt szakmai támogatás mellett a technikait. Az első hullámba védőeszközök nélkül kerültünk, a jelképes, a mentőállomásokon átvehető NNK-s csomagon túl jellemzően csak önkormányzati adományok érkeztek. (Igaz most a IV.hullámban már szinte mindent kérhetünk). 2ml-es inj. fecskendők érkeztek a 0,3 és 0,5 ml oltáshoz, pedig az oltóanyagok kiszerelését már 2020 őszén ismerték, lett volna idő gyártatni és rendelni. A lejáró gyorsteszteket a Kormányhivatalok lejárat előtti telepítették ki gyorsan a háziorvosokhoz 2021. december elején. Nem veszett kárba, mert átadtuk az önkormányzati lakossági teszteléshez.

Bizonytalan tájékoztatás

2021 nyarán a III. oltás szükségességéről sajtóhírek és betegigények már voltak, és egy hétvége alatt kiderült, hogy Magyarország az első, ahol bevezetik a III. oltást. (Most ugyanez a probléma a IV.oltással.)

ÖTLETELÉS/KÖRLEVELEK/UTASÍTÁSOK

Szinte minden hivatal úgy gondolta, hogy utasításokat kell adnia a háziorvosoknak (oltásszervezésért felelős államtitkár, NNK, Kormányhivatalok).

Ki

- adja ki az angol nyelvű igazolást? (még az EU igazolás megjelenése előtt)

- nyomtassa ki az EU igazolást? (akinek nincs ügyfélkapuja)

- jelenti ki a más ellátó által diagnosztizált covid fertőzést?

-foglal időpontot a statikus oltóponton (egyidejűleg bejelentve az OMSZ-nak is)

- hívogatja telefonon az oltópontra küldötteket

- megy ki lakásra az oltatlan 60+-osokat meggyőzni?

- rögzíti ESZIR-ben, az EESZT-ben az oltásokat?

- végez gyorstesztet a légúti tünetes betegeknél?

Erre mindannyian a HÁZIORVOS-t tartották a legmegfelelőbbnek.

 

A járvány előnyei: az e-receptírás és az EESZT egyre szélesebb körűvé válása. Jól vizsgáztak a katonák a kórházakban, mindenki szerette őket. A kórházparancsnokok mostanra már nem kerültek vissza, vélhetően szükségtelenségük miatt.

Ez az előadás az elmúlt 1,5 évről szólt (a kézirat már közel kettőről). A covid még velünk marad, bár ingerküszöbe emelkedik, ezért ki kell találni az együttélés módszereit. Együtt kell működnie az egészségügyi rendszernek és az államigazgatásnak. A szakmai érveket, visszajelzéseket meghallgatva könnyebb lett volna ez az elmúlt 2 évben is. A járvány mindenkit felkészületlenül ért, betegeket, orvosokat, politikusokat, mostanra már tanulni lehetne ebből.

Információhiány van arról is, hogy valójában hány eü. dolgozó lett beteg, de kegyelettel kell megemlékeznünk a szakma „elesettjeiről”, akiknek nevét csak a MOK honlapjáról tudhattuk meg, nyílván többen lehettek:

dr. Benedek Ádám, háziorvos, Lesenceistvánd

dr. Béres Imre Sándor,  háziorvos, belgyógyász és üzemorvos, Szentistván

dr. Bielik  Terézia., háziorvos, Békéscsaba

dr. Füzi István, Budapest

dr. Gelencsér Gyula, háziorvos, Csorna

dr. Goda Lajos, háziorvos, Felcsút

dr. Gyurkovics István, háziorvos, Budapest VIII.

dr. Hausherr Ildikó, háziorvos, Budapest

dr. Ladik Márta, háziorvos, Budapest

Lőrincz Tiborné Szijjártó Andrea, háziorvos asszisztens, Budapest, XVI.

dr. Mourtjos Ioannis, háziorvos, Bátonyterenye

dr. Murvai Margit,  háziorvos, Gyöngyös

dr Péter Árpád,  háziorvos, addiktológus, Felsőszentiván

dr. Pintér László, háziorvos, Budapest, III.

dr. Szabó Győző, háziorvos, Bánréve, Sajónémeti és Sajópüspöki 

dr.Sziklai Lajos, háziorvos, Bátaszék

Szlobodnik Ibolya,  orvosírnok, asszisztens, Budapest