Eseménydús esztendő

Gazdasági nehézségekkel, veszteségekkel és személyzet hiányával terhelt nehéz esztendőt tudhatnak maguk mögött kórházaink. A Magyar Kórházszövetséget (MKSZ) sokan féltették, hogy súlyát veszíti több új szakmai-képviseleti egyesület megalakulása miatt. A szövetség érdekérvényesítő képessége azonban – éppen az említett és más szakmai szervezetek összefogásával – nemhogy csökkent, hanem erősödött. Dr. Varga Ferenc MKSZ-elnökkel a kórházügy ez évi eseményeit elevenítettük fel.

Ez az esztendő változást hozott az intézményi érdekképviseletben a Stratégiai Szövetség a Magyar Kórházakért Egyesület megalakulása következtében.

Újabb szövetségek alakulása részben a magyar egészségügyben elhúzódó, de már jóval korábban keletkezett válsághelyzetből adódik, amelyet a világválság még súlyosbított. Sajnos nem új keletű dolog, hogy a magyar kórházak rossz gazdasági helyzetben és kritikus személyi ellátottság mellett dolgoznak. Természetesen vannak kórházak, melyeket ez a helyzet sokkal súlyosabban érint; elsősorban a súlyponti kórházakat, a nagy kórházakat és klinikákat, mert onnan nem tudják továbbküldeni a beteget. A keleti országrész néhány kórháza – melyhez a Dunántúlról csatlakozott még a győri kórház is – fontosnak tartotta képviseletük nagyobb súlyát az egészségügyi – főleg a kórházi – ellátásban, ezért megalakították a Stratégiai Szövetség a Magyar Kórházakért Egyesületet. Ezt semmiféle egyeztetés nem előzte meg, sem a Magyar Kórházszövetséggel, sem más szakmai szervezettel. A szövetség megalakulása nem jelentette azt, hogy ezen kórházak kiléptek volna a Kórházszövetségből, hanem hangsúlyosabbá kívánták tenni az említett néhány kórház érdekképviseletét.

Korábban pedig – hasonló okból – a Magyar Klinikai Szövetség alakult meg.

Igen, ugyanis a klinikák tevékenysége speciális – a gyógyítómunka melletti oktatásra, kutatásra gondolok –, ezért ők is létrehozták a sajátos szövetségüket, amelyik egyáltalán nem „bántotta" a Kórházszövetséget, és nem érintette ezen klinikák kórházszövetségi tagságát sem. Ennek a későbbiekben – a szeptemberi pénzügyi nehézségek miatti összefogásra utalok – lett jelentősége, amikor a Stratégiai Szövetség új szakmai szervezetként, a Kórházszövetséggel együtt harcolt azért, hogy a kórházak kedvezőbb gazdasági helyzetbe kerüljenek. Létrejöttüket számosan értelmezték úgy, hogy megosztja majd a kórházakat és a Kórházszövetséget. Örülök, hogy ez nem történt meg. A két szövetség között továbbra is jó az együttműködés, nem sérti önállóságukat, egyeztetünk a szükséges kérdésekben, akár a parciális érdekeket félretéve. A Kórházszövetség nem mond le arról, hogy valamennyi kórházat nagyságától, tevékenységétől függetlenül azonos szövetségi tagként kezeljen. Ezt az év folyamán következetesen érvényesítettük is, hiszen például a területi kórházakat ugyanúgy képviseltük, mint a súlypontiakat.

Ebben az évben magánszolgáltatók jelentettek csődöt és/vagy adták vissza az intézményeket, az elégtelen finanszírozásra hivatkozva.

Az év folyamán több kórház és szolgáltató működtetési formaváltáson esett át. Elemeztük azt is, hogy azon kórházak, melyek gazdasági társaság formában működnek, milyen előnyöket tudnak érvényesíteni. A pénzhiány – az elégtelen finanszírozás következtében – minden kórházat egyaránt sújt, ezért jelenleg még nem nagyon látszanak a formaváltás előnyei. Sőt, egyes gazdasági társaságként működő intézmények azon előnyöket is nehezen tudják biztosítani, melyeket a közalkalmazottak az intézményi formában működő kórházban megkapnak. A dolgozóknak ugyanis ígérvényük van a gazdasági társasági átalakulás során a közalkalmazotti jogosítványok – bérfejlesztések és egyéb juttatások – érvényesülésére, ugyanakkor intézményük már nem kapja meg az ehhez szükséges finanszírozást. Ezekből bizony konfliktusok adódnak. Az MKSZ álláspontja továbbra is az, hogy nem tesz különbséget költségvetési intézményi, felekezeti vagy gazdasági társasági formában működő kórházak között, mert a fenntartó joga, kötelessége és felelőssége, hogy miként működteti intézményét. Azon gazdasági társasági formában működő kórházak, melyek az év folyamán pénzügyi-gazdasági gondokkal küzdöttek, szintén a pénzhiány miatt kerültek ilyen helyzetbe. Mivel a teljesítménykifizetési-technika változásaira a gazdasági társaságok sem tudtak felkészülni, képtelenek voltak ehhez a helyzethez alkalmazkodni. A fenntartóknak különböző beruházásokra volt igényük, amit a vállalkozások meg is valósítottak, de a forráshiány miatt ez nem térült meg számukra. Nehéz körülmények közé kerültek, ezért kényszerültek arra, hogy a fenntartóikkal felbontsák a szerződéseiket. Ebben azonban az MKSZ-nek nincs szerepe, és nem is kívánunk ebbe beleavatkozni, mivel ez az adott tulajdonos és az illető társaság ügye.

Idén ígérték az új minimumfeltételek kihirdetését, egyelőre azonban még nem ismertek.

Várjuk a minimumfeltételek megjelenését, talán néhány héten belül már nyilvánosságra kerülnek. A magyar viszonyokat figyelembe kell venni – a korábban említett elvándorlás, szakemberhiány stb. –, nem szabad teljesíthetetlenül magas szinten meghúzott minimumfeltétel-rendszert megadni. Viszont abban egyetértünk, hogy ott történjen a megfelelő szolgáltatás, ahol a beteg biztonságát jelentő – akár személyi, akár egyéb környezeti (műszer, technika) – feltételek rendelkezésre állnak.

2009-ben háromféle kórházfinanszírozási technika is bevezetésre került, ám egyik sem oldotta meg az intézmények pénzügyi gondjait. Sőt.

A Magyar Kórházszövetség több alkalommal is megfogalmazta, hogy azt a finanszírozási hiányt, melyet a kórházak – nem egy év alatt, hanem közel egy évtizede – elszenvedtek, azt a fizetési mód megváltoztatásával nem lehet pótolni. A működőképesség nem a pénzhez jutás formájától függ, hanem attól, hogy értékén ismerjék el a kórházakban elvégzett munkát. Mivel – az ismert okok miatt – a közpénzek nem álltak olyan mértékben rendelkezésre, mint a korábbi években, ezért a kormányzat valamennyi ágazatban megszorításokat vezetett be. Ez bennünket a tavasz folyamán érintett, amikor is az E-alapból zároltak 10,5 milliárd forintot, tehát ennyivel kevesebből kellett gazdálkodni az intézményeknek. A TVK-rendszer – mely 2009. április 1-jéig működött – megszűnése annak az elégedetlenségnek volt a következménye, ami részben a 10,5 milliárd forint zárolása és a korábbi költségnövelő tényezők (mint például az 5% bérfejlesztés, energia és közüzemi díjak stb.) emelkedésének kompenzálatlansága. Későbbiekben az áfa-változások növelték a kiadásokat. A feladatok változatlanok maradtak, de korlátozott lett a bevétel.

Áprilisban e helyzet megoldására jött létre az új finanszírozási technika változás, az EMAFT-rendszer.

Ettől azt vártuk, hogy azon teljesítményeket, amelyeket a biztosító korábban nem fizetett ki, majd egy alacsonyabb értékű, de elfogadható ún. lebegőponttal finanszírozza. Ugyanakkor az EMAFT alapja a tavaly (2008-ban) kifizetett teljesítmények hetven százaléka lett, ami azt jelentette, hogy az ágazat 2009. április 1-jétől biztonsággal csak a tavaly rendelkezésre álló, TVK-val kifizethető pénz hetven százalékával számolhatott. Az e feletti, harminc százalékos rész pedig, minél nagyobb országos teljesítmény realizálódott, annál kisebb értékű lebegőpontot képviselt. A túlteljesítő intézmények kaptak ugyan pénzt a lebegőpontok után, ám több munkával, nagyobb költségráfordítással, jóval kevesebb bevételük volt. Így megindult az eladósodási folyamat, amely végül oda vezetett, hogy az EMAFT alapján kifizetett teljesítmények szinte működésképtelenné tettek intézményeket, ezért a többség rendkívüli kórházszövetségi közgyűlés összehívását kérte. A fórumon fehéren-feketén kiderült, hogy a tavalyi hetven százalék és a lebegőpont forintértéke nemcsak kevés, hanem tovább fokozta az egyes szolgáltatók közötti bevételi aránytalanságokat.

Ez újabb tárgyaláshoz vezetett a minisztériummal.

Javasoltuk, hogy az év utolsó hónapjaiban legyen inkább kiszámítható bevételünk – ezért merült fel a fix (bázis jellegű) finanszírozás ötlete. Az elvekben megegyeztünk a szaktárcával, de amikor közölték, hogy a teljesítmények „elszaladtak" az EMAFT miatt, és az E-alapból történő kifizetések oly mértékben terhelték a kasszát, hogy az utolsó három hónapra – az év folyamán átlagosan folyósított összeg helyett – csak mintegy 30–33 milliárd forint áll rendelkezésre, sürgősen megoldást kerestünk. A kialakult helyzet a kórházak működésképtelenségét okozta volna. Aggódtunk, hogy az utolsó három hónapban nem tudjuk biztosítani az ellátást. A Kórházszövetség, EGVE, Klinikák Szövetsége, MEDICINA 2000 és az újonnan alakult Stratégiai Szövetség a Magyar Kórházakért Egyesület összefogtak. Megkerestük a minisztériumot, majd a miniszterelnököt is, segítségüket kérve. Személyes találkozás alkalmával azt a választ kaptuk, hogy sajnos nem áll rendelkezésre forrás, amivel a kórházakon segíteni tudnának, mert az országnak tartani kell a 3,8%-os hiánycélt. Az eredménytelen tárgyalások után állásfoglalást fogalmaztunk, amelyben felhívtuk a lakosság figyelmét: nem arról van szó, hogy a kórházak nem akarnak, hanem hogy nem tudnak ennyi pénzből működni. A figyelemfelhívás első jelzése a zöld szalag, illetve a zöld zászló volt, és néhány kórházvezető – önkéntes alapon – akár éhségsztrájkot is vállalt volna. Megegyeztünk, hogy a szakmai korlátozásokat hagyjuk a tiltakozásunk végére, annak a felelősségnek a tudatában, hogy nekünk a betegeket – különösen a sürgősségi eseteket – el kell látni. Az először felajánlott összesen 4,5 milliárd forint semmire sem lett volna elég. Érzékeltük, hogy minisztériumi szinten nincs mozgástér, az összeg pedig kevés, ami számunkra elfogadhatatlan volt, ezért a tárgyalásokba a Pénzügyminisztériumot is bevontuk.

Ezen a tárgyaláson már hatmilliárd forintos pluszköltséget, illetve a következő évi költségvetés megnövelését ajánlották meg.

Követelésünk – mint minimális igény – 25,5 milliárd forint volt, ebből 10,5 milliárd az a zárolt összeg, amit a tavasz folyamán elveszítettünk. Ez került vissza a rendszerbe (októberben 4,5, decemberben további 6 milliárd forint). Ezen kívül a következő évi költségvetés a 719 milliárd forintos költségvetési tervezete helyett az elfogadott 757 milliárd forintra emelkedett, amelyből 38 milliárd forint 2010 januárjában kerül a kórházakhoz. Féltünk, hogy a beszállítók a továbbiakban kizárólag készpénzért lesznek hajlandók szállítani a szakmai és működéshez szükséges egyéb anyagokat, gyógyszereket. Tárgyalásainkat ők is folyamatosan figyelemmel kísérték. Megnyugtatónak tűnt, hogy januárban 38 milliárd pluszforrás rendelkezésünkre áll. A 10,5 és a 38 milliárd forint is messze van a kórházak prognosztizált 67 – mások szerint 80–100 – milliárd forintra becsült tartozásától. A megemelt költségvetési keret nem a jövőnek szól, csupán a múltban keletkezett adósság egy részét kompenzálja, a működőképesség minimális garanciáját jelenti az év utolsó három hónapjára. Ugyanakkor azt is tudtuk, hogy novemberben jelentkezik a legnagyobb pénzhiány, mert nincs pluszpénz, csak az EMAFT alapján történő teljesítmény-elszámolás ellentételezése. Ez a hónap érintette legérzékenyebben a szolgáltatókat – számos intézményvezető jelezte a decemberi bérfizetés bizonytalanságát.

A Kórházszövetség ezért azt kérte a tárcától, hogy a december közepére ígért hatmilliárd forintos többletforrást már a hónap elején utalják át az intézményeknek. Hogyan reagált erre a miniszter?

Levelünkre a mai napig nem kaptunk választ – vagy azért, mert ez az összeg nem áll rendelkezésre, vagy mert az egészségügyi miniszter nem tudja előrehozni a kifizetést. Decemberben enyhíthet a kórházak helyzetén, hogy az OEP minden évben megajánlja a járandósági előleget – ez a dologi kiadásaink 40%-a –, amit majd az egészségbiztosító a következő évben levon.

Mire lesz elegendő a decemberi 6 milliárd forint, illetve a jövő év első hónapjában folyósítandó plusz havi finanszírozás?

A kormány és a szakmai szervezetek megállapodásának célja a 2009. utolsó negyedévében kialakuló válsághelyzet kezelése volt. A megállapodás létrejötte egyáltalán nem jelenti azt, hogy a kórházak számára biztosítva van a megfelelő finanszírozás a következő évre, hiszen jövőre többletpénzre – jelenlegi információim szerint – nem számíthatnak. Az idén keletkezett finanszírozási hiányok nem oldódnak meg, többletforrás pedig nem került a rendszerbe. Februártól várhatóan újra jelentkeznek a problémák az intézmények – kényszerűen maguk előtt görgetett – adósságállománya miatt.

Mindezt látva, a Kórházszövetség már most jelezte jövő februári tárgyalási szándékát.

Valamennyi szakmai szervezet és a Kórházszövetség is úgy látja, hogy a megállapodás idáig még – sem a kormányzat részéről, sem a részünkről – nem sérült. Viszont januárban, a 38 milliárd forint kifizetését követően újból felmérjük a helyzetet és meghatározhatjuk, hogy melyek a legsürgősebb teendők.

Évek óta nyilvánvaló, hogy az egészségügyi ágazat számára biztosított források a jelenlegi szerkezethez nem elegendőek.

A Kórházszövetség már korábban is kijelentette, hogy ez a struktúra a rendelkezésre álló forrásból nem finanszírozható, tehát mindenképpen szerkezetváltásra van szükség. Úgy gondolom, amikor tárgyalóasztalhoz ülünk a kormányzattal, akkor azt is tisztázni kell, hogy milyen struktúrát tartanak megfelelőnek a fekvőbeteg-, illetve a járóbeteg-ellátásban, és ehhez igazított finanszírozást kell majd a megállapodásban rögzíteni. A megegyezést elősegítené a másfél éve folyó ráfordításos adatgyűjtés vizsgálat, amelynek folyamatban van a feldolgozása. A kapott eredmények figyelembevételével viszont bizonyítani lehetne azt, hogy egy-egy beavatkozás, kórházi kezelés mibe kerül, és ennek megfelelő finanszírozást kell mellérendelni. Ez képezheti a megállapodás alapját. Ugyanakkor a Kórházszövetség – ezt az előző megállapodás előtt is kifejtettük – nem tudja, és nem is kívánja megmondani azt, hogy melyik kórházra, vagy milyen szolgáltatásra nincs szükség. Mindössze rámutatunk, hogy ebben a struktúrában vannak még tartalékok és jelentős aránytalanságokat tapasztalunk. Ennek feloldására ellátási térképet kellene kidolgozni. A kihasználtsági mutatók az OEP-nél rendelkezésre állnak. Itt jegyzem meg, hogy nem lenne szerencsés, ha az új struktúra a nemrég napvilágot látott adat – négyezer kihasználatlan és nyolcszáz hiányzó ágy – alapján történne. Inkább azt kellene megvizsgálni, hogy mely szolgáltatások vonhatók össze egy nagyobb intézménybe, mert ott sokkal jobbak a feltételek, és milyen ellátás az, ami a kórházban költséghatékonyan nyújtható.

Milyen évkezdetre számítanak?

A megállapodás tartalmazta azt is, hogy az eddigi három hónapost két hónapos finanszírozási csúszás váltja le, és visszatérünk a TVK-rendszerhez. 2010 januárjában kevert finanszírozás lesz, amikor még az októberi teljesítmény EMAFT-ja kerül kifizetésre, a novemberi teljesítményeket viszont már TVK-alapon kapják a kórházak.

Ez nagy fegyelmet kíván a kórházaktól, hiszen januárban kétszer kell jelenteniük.

Igen, és a januári kifizetés lesz az a 38 milliárd forint, amit kértük, hogy egy összegben kapjanak meg a kórházak, hogy a beszállítóikat ki tudják fizetni. Nem mindegy, hogy az intézményeket 30, 60 vagy 90 napos fizetési határidők szorítják. A 90 napos határidőn túl és a költségvetés százalékában meghatározott összegén felül a tartozásállomány önkormányzati biztos kijelölését vonja maga után.

A kórházak kényszerűen megnövelték a halasztható beavatkozásokból képzett várólistáikat és számosan csak sürgősségi betegellátást vállalnak.

A megállapodás aláírásakor a Kórházszövetség tisztában volt azzal, hogy a pénzügyi válság a világválság közepette a kórházaknál nehezen lesz kezelhető. Ennek következménye a várólisták növekedése is, amelyet a kormányzati oldal sem tagadott. A sürgősségi ellátást természetesen folyamatosan biztosítjuk. A várólisták meghosszabbodásával azonban szakmailag nem lehet egyetérteni, hiszen egy később ellátott eset az idők folyamán súlyosbodhat, és esetleg többe fog kerülni az ellátás.

Ez volt az az év, amikor a munkavállalók először nem kapták meg a 13. havi juttatást.

2009. június 31-ig az egészségügyi dolgozók bérük 1/12-ed részét, maximum havi bruttó 15 ezer Ft-ot kaphattak 13. havi bérük kompenzálásaként. 2009. július 1-jétől bruttó 149 ezer forintig sávosan juthattak hozzá a bérkiegészítéshez. Az intézmények munkaadói és tb-járuléka 32%-ról 27%-ra csökkent, ami bevételnövelést jelentett volna, ha ebből nem vonták volna le a keresetkiegészítésként kapott összeget.

Egyes kórházak orvosai önkéntesen lemondtak – az amúgy is alacsony összegű – fizetésük egy részéről a finanszírozási nehézségek enyhítése miatt, az intézmény megmentése érdekében. Mi erről a Kórházszövetség véleménye?

Néhány nehéz helyzetbe került vidéki kórház orvosai – érezve a felelősséget a területellátási kötelezettségük iránt, a munkahelyük megtartása és a lakosság ellátása érdekében – sajnos arra kényszerültek, hogy lemondjanak a fizetésük bizonyos részéről. Úgy gondolom, hogy nem ez a módja annak, hogy az egészségügy működőképes maradjon. Hozzáteszem, hogy a rezidens orvosoknak is volt egy figyelemfelkeltő megmozdulása ebben az évben, a külföldi munkavállalás és az ellátási gondok miatt. Jövedelmüket mindenképpen rendezni kell, mert a jelenlegi, 73 500 forintos minimálbérrel összevetve a hat év egyetemet végzett, doktorátussal rendelkező fiatal orvos nettó bére 95 000 forint. Ilyen kevés különbség – úgy gondolom – még a társadalom számára sem elfogadható, hiszen az orvos igen felelősségteljes munkát végez. Nem beszélve arról, hogy ebből a 95 ezer forintból nemcsak a létfenntartását, hanem a szakmai szinten tartását is biztosítania kell. Ez nagyon nehéz helyzetbe hozza a fiatal orvosokat, akik bár szeretnének itt maradni, ám ahhoz, hogy egzisztenciájukat és szinten tartásukat biztosítani tudják, inkább vállalják a külföldi munkát.

Jövőre választások lesznek. A kormányzásra esélyes politikai erő előrebocsátotta: kisebb kórházi hálózattal számolnak, és kevesebb ágyon képzelik el a gyógyítást.

Az MKSZ egyetért a szerkezetátalakítással, a területi aránytalanságok megszüntetésével, a kapacitások szükségletekhez való igazításával – akár úgy, hogy egy nagyobb intézményben, a megfelelő feltételek megteremtésével történjen az ellátás. Ezen kérdésekben a minisztériumnak és a döntéshozóknak kell egyeztetnie a polgármesterekkel, mint kórházfenntartókkal. Ugyanakkor tartjuk magunkat ahhoz az elvünkhöz, hogy a Magyar Kórházszövetség nem fog intézményeket megszüntetésre javasolni. Az OEP és a minisztérium rendelkezik adatokkal az egészségügyi szolgáltatások kihasználtságáról – az ellátást a szükségleteknek megfelelően kell megszervezni. Egyetértünk azzal, ha valamelyik ellátás alacsonyabb szinten szolgáltatható, és ezzel kórházi ágyak szabadíthatók fel. Ezt úgy kell megszervezni és kommunikálni, hogy a lakosság megértse: a helyi fekvőbeteg-ellátó intézmény nem képes a megkívánt szinten biztosítani az ellátást, mert nincs megfelelő felszereltsége vagy elegendő szakembere, illetve egyéb személyi szolgáltatottsága ahhoz, hogy az adott szolgáltatást végezze. Gondoskodni kell a terület lakosainak máshol történő ellátásáról, és ehhez szükséges biztosítani a megfelelő kapacitást. Az alapellátástól kezdve, a járóbeteg-szakrendelések igényén keresztül, az egynapos ellátásokkal kiegészítve lehet az egyes területeken működő kórházakat átalakítani – vagyis nem kórházbezárásról, hanem profilváltásról beszélni.

A beszélgetés eredeti változata a KÓRHÁZ szaklap 2009/12. lapszámában jelent meg. Köszönjük a másodközlés lehetőségét!