HOGYAN LESZ A BEFIZETETT JÁRULÉKBÓL, ADÓBÓL GYÓGYÍTÓ ELLÁTÁS?

Ez a legismeretlenebb része a közösségi egészségügyi rendszereknek. Tegyem hozzá, napjainkra, de az elmúlt évtizedekre is jellemző, hogy nagyon bonyolult, és a társadalom fejlődésével, az orvostudomány, a technológia és a „gyógyszervilág” fejlődésével folyamatosan tovább bonyolódik.

Az is szorosan hozzá tartozik, hogy ezt a gépezetet a gazdaság ciklusai, az időnkénti helyi, pláne a világ egészének gazdasági válságai nagyon komoly nyomás alá helyezhetik. Ezek ellen többféle gazdasági, adminisztratív és törvényi eszközzel készülni kell a védekezésre. Könnyű belátni, egy gazdasági válságban a tömeges munkanélküliség, a családi jövedelmek elvesztése még inkább felértékeli a társadalombiztosítási szolgáltatásokat. Éppen az 1929-33-as nagy gazdasági válságban figyelték meg, hogy ahol működött a társadalombiztosítás, életben tartották az egészségügyi ellátásokat, az ápolást és a nyugdíjakat, azok a nemzetek sokkal jobb állapotban vészelték át a válságot, mint azok, ahol ilyen még nem létezett vagy gyengén teljesített.

Kapcsolat a forrásteremtés és az egészségügyi szolgáltatások között

Ha ismét rápillantunk a Reichard féle matrixra, akkor felmerül a kérdés, hogyan jön létre a kapcsolat a vízszintes tengelyen felsorolt forrásteremtési módszerek és a függőleges tengely szolgáltató egészségügyi intézményei, orvosai között?

Mindenekelőtt azok a törvények, egyéb jogszabályok és legitimált szakmai szabályok hozzák létre az elvi kapcsolatot, amelyek leírják, hogyan juthatnak a bevételeikhez a szolgáltatók és ehhez milyen dokumentumokra van szükségük a forrásokkal rendelkező intézményeknek.

Történelmi vázlat

A kezdetek még „poétikusan szépek” és egyszerűek voltak. A bérfizetés napján a mesterek, a segédek és az inasok leadták a bérük egy kis töredékét a céhmesternek, aki a céhládában, vagy bányatársládában őrizte a pénzt, és vagy személyes döntés, vagy valamilyen eljárási rend mellett adott belőle a rászorulóknak.

A kolostorok ispotályai a befolyt adományokat költötték a betegekre vagy szükséget szenvedőkre, és a források pótlásáról a templomok perselyei, a kolduló barátok, vagy a nagyurakat adakozásra animáló főpapok szereztek.

Ezek a „boldog idők” pár száz év után elmúltak. Lehet azon vitatkozni, mennyire voltak boldogak, de az egyre növekvő lakosságszám, a technika fejlődése, az ipari munkásság tömeges megjelenése mellet a polgárosodás is bekövetkezett.

Új megoldások

A korábbi embermentő, segítő módszerek lassan elégtelenné váltak, új megoldásokat kellett keresni. Ezekről már írtam. 

A céh és társládák helyére már az induló társadalombiztosító intézeteknél is a formálódó modern bankrendszer került. A korai évtizedekben egyre komolyabb kérdés volt a begyűjtött járulék értékének megőrzése, esetleg szaporítása. Akkor még, a korábbi tapasztalatok alapján a „tőkefedezeti” pénzalap modellt követték, és egy darabig ez jól is ment. A bankban kamatozó pénztartalék mellé ingatlanokat vásároltak, és a bérházak is jó befektetésnek tűntek.

Történelmi értékű jelzés Winston Churchill levele mentorának Lloyd Georges brit miniszterelnöknek, aki 1911-ben azt írta, hogy a német munkásosztály láthatóan jobb állapotban van, mint az angol. Ezt szoros összefüggésbe állította az ott már kiterjedt társadalombiztosítási ellátásokkal.

Az első kisebb zavart a „nagy háború” keltette, ami sokféleképpen hatott a gazdaságra és a társadalomra. De az igazi megrázkódtatás csak az egész fejlett világon végigsöprő nagy gazdasági válság miatt keletkezett. A pénzügyi befektetések elértéktelenedtek, vállaltok ezrei mentek tönkre, az ingatlanpiacok összeomlottak. Az emberek és családok tízmilliói kerültek kritikus helyzetbe, ahol az éhezés, a hideg és a betegségek megtizedelték az érintetteket. Ez volt a csattanós bizonyíték Churchill prófétikus leveléhez.

Tőkebefektetés helyett „felosztó – kirovó” modell

Ekkor kezdték el keresni a tőkebefektetéseket részben vagy egészben helyettesítő pénzügyi technikákat, és hosszas kísérletezés, számolás és elemzés után jutottak el a ma már általános „felosztó – kirovó” módszerhez. Ennek az a lényege, hogy a szükségletek és a hozzá rendelhető kiadások gondos elemzésével meg lehet tervezni a járulékbevételeket (és esetleg az támogató állami forrásokat) hogy a folyó bevételekből finanszírozzák a folyó kiadásokat. Persze ez így leírva ismét nagyon egyszerű, de a valóságban rendkívül bonyolult, munkaigényes és felelősséget hordozó tervezési feladat.

Magányos orvos és ispotály helyett modern kórház

Ahogy a XIX. század végén. a XX. legelején – éppen az orvos szakma gyorsuló fejlődésének következtében – kórház építései „láz” söpört végig a fejlettebb országokban, úgy vált a finanszírozás kérdése egyre komolyabbá. Eleinte tervezett költségvetéssel dolgoztak, számba vették a kiadásokat és ennek a fedezetét próbálták megszerezni. Igen ám, de akkoriban a társadalombiztosítási rendszerű országokban igen sok – főleg ipari – ágazati TB intézet működött. Az újonnan alakult Németországban eleinte 12 ezernél is több. Ezek egy része egyesült, összeolvadt, de még a 60-as években is több mint 3000 működött.

Teljesítmény-arányos finanszírozás:

Ezek már valamilyen teljesítmény arányában akartak finanszírozni, mert egyéb módokon nem tudták „összeadni” a szolgáltatók működéséhez szükséges forrásokat.  Így alakult ki a legkorábbi átalányfinanszírozás, aminek alapja az ápolási nap volt. Hamar megmutatkoztak az eltérések, mert az intenzív ellátás költségesebb volt, egyes betegek több diagnosztikát, drágább műtéti beavatkozást igényeltek. Az ápolási nap mellett korrekciós faktorok jelentek meg. Ez egy jó világ volt, mindaddig, amíg a társadalombiztosítók bírták anyagilag.

„Epidemiológiai paradigmaváltás”

Mi történt az egészségügyben a II. Világháború után? Meghosszabbodott az emberek életkora, a védőoltásokkal és antibiotikumokkal megfékezett fertőző betegségek helyét olyan akut epizódokkal tarkított krónikus nem fertőző betegségek foglalták el, amelyek ellátása sokkal drágább volt. (Kardiovaszkuláris betegségek, daganatok, degeneratív mozgásszervi betegségek stb.) Szakmai és költségvetési okok egyaránt új módszereket követeltek.

Erre a célra alakult ki a befejezett gyógyítási periódusokra számított esetátalányok rendszere, amelyet HBCS (angol rövidítés DRG), homogén betegcsoportokra alapozott finanszírozásnak nevezünk. Ez lényegében az aktív kórházi ellátásokra optimális. A krónikus ápolások területén maradt az ápolási nap alapú finanszírozás, de pl. a rehabilitáció területén a súlyosságot kifejező szorzókkal korrigálva. A járóbeteg szakellátásra sokféle próbálkozás volt, de nálunk is, máshol is egy esetek után járó pontrendszer (un. német pont) maradt a gyakorlatban. Csak jelzem, hogy az egymás mellett létező két rendszer sem szociológiai sem gazdasági szempontból nem egyformán működik, és ez időnként zavarja a gyógyítás rejtelmeit kevéssé ismerő közgazdászokat.

Az egészségügyi rendszer látható és láthatatlan részei

A forrásteremtés intézményrendszerének a felülete, azaz a járulékok és az adók beszedése a teljes politikai és polgári nyilvánosság előtt működik, ugyancsak a szolgáltatás intézményei a legbonyolultabb klinikai központtól a szerény háziorvosi rendelőig mindenki számára jó láthatóak és a működésükről is meglehetősen sok hír, információ érhető el.

Az egészségbiztosítási adminisztráció

Ezekkel szemben az az intézményrendszer, amelyik megteremti a kapcsolatot az egészségügyi célú források és a szolgáltatást nyújtó intézmények között, lényegében láthatatlan. Ez önmagában nem baj, hiszen a fontos a lakosság gazdasági terhelése és legalább olyan fontos az egészségügyi ellátás minősége, hozzáférhetősége, biztonsága. De ennek a két célnak az összhangját, a teljesítését az a szakértői rendszer biztosítja, amelyik megfelelően képzett szakemberekkel, erős informatikai támogatással, az orvostudomány fejlődésével kapcsolatban minden fontos dolgot ismer, sőt folyamatosan követi a fejlődést, a változásokat.

Ráadásul itt kell a legtöbb konkrétumot ismerni az adott ország demográfiai, morbiditási viszonyairól, a lakosság elhelyezkedéséről, közlekedési lehetőségeiről, valamint az őket ellátó intézményrendszerről, a háziorvostól a járóbeteg szakellátáson át a különféle kórházakig. Ha van súlyos nemzetpolitikai kérdés, akkor ez valójában az. Meg kell védeni rengeteg beavatkozási kísérlettől, a politikai játszmáktól, a gazdasági érdekek nyomásától és sok egyébtől. Ezekben a központokban nagyon sokat tudnak az emberekről, az egyénekről a családokról. Ha valaki az Ügyfélkapun keresztül belenézett a saját egészségügyi adatnyilvántartásába, az el tudja képzelni, hogy nemzeti méretben micsoda adat és információ kincs van ott felhalmozva. Ezt egyfelől meg kell védeni minden illetéktelen szemtől és használni kell a betegek érdekében.

Ez hát az a titokzatos „fekete doboz”, ahol folyamatosan történik az egészségügyi ellátási adatok feldolgozása és ezek alapján az egyes szolgáltatók teljesítményének a kiértékelése és ennek alapján a finanszírozás. A közösségi egészségügyi rendszerekben ezek az egészségbiztosító intézetek, vagy betegpénztárak adminisztrációja, vagy az állami egészségügyi szolgálattal dolgozó országokban, például Nagy Britanniában a NHS Adminisztrációja címet viselik. Nálunk, a sajátos történelmi fejlődés során két évtizedig Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP), mostanában, kb. 10 éve a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő néven ismertük ezt a sajátos adminisztrációt.

Míg a COVID járvány előtt az intézményi adósságok kialakulása, valamint az alacsony egészségügyi bérek miatt került a figyelem középpontjába, napjainkban ehhez a folyamataiban elindult egészségügyi strukturális reform támogatása kérdései is terhelik.

A NEAK főigazgatója, Kiss Zsolt a Weborvosnak fontos és számos jelentős kérdést érintő interjút adott két nappal ezelőtt. Figyelmes elolvasását ajánlom, mert a jelenre s a közeljövőre nézve számos fontos kérdésben megnyilatkozott. Olyanokban is, mint pl. a kódkarbantartás, új eljárások és gyógyszerek befogadása, a finanszírozási rendszer korszerűsítése, amelyekről már évek óta várjuk, hogy jó irányba mozduljanak.

Kedves Olvasóink!

Az egészségügy rendszere a fejlett emberi társadalom egyik legfontosabb, egyben legbonyolultabb produktuma. Miközben benne élünk a mindennapi valóságában, kritizáljuk egyes jelenségeit, aggódunk a csak részben ismert változásainak a következményeitől. Az előző és még néhány következő jegyzetem célja, hogy erről a rendszerről próbáljak közérthető képeket felvázolni. Hogy kevésbé féljünk és jobban eligazodjunk benne. Remélem, ez a szándékom találkozik az olvasók véleményével és elvárásaival.   

Fenti kép: Konek Ida (1856-?): Az alkimista műhelyében