Betegbiztonság: Kiállni a hibákkal

A Magyar Betegbiztonsági Társaság célja a magyar egészségügyben az általános szemlélet megváltoztatása. Elnökük, Baranyai Zsolt szerint eredménynek tekinthető, hogy az államtitkár prioritásként jelölte meg a betegbiztonság kérdését. A vasarnapihirek.hu írása.

„Az egészségügy veszélyes üzem, sok nem várt esemény történhet. Ezek egy része banális, de lehetnek katasztrófával végződőek is. Ezért fontos a hibák észlelése, összegyűjtése és rendszerszintű vizsgálata. Mert nem egyedi gondatlanság áll a legtöbb ilyen eset mögött" – hangsúlyozza Baranyai Zsolt sebész, a Semmelweis Egyetem 1. számú sebészeti klinika főorvosa és a Magyar Betegbiztonsági Társaság elnöke. Példaként említi, hogy ha rossz beteget visznek be egy műtétre, akkor bár a sebész a felelős, ha megoperálja, de mire hozzá került a páciens, már sokan mások is hibáztak. Tehát sok helyen lehet „lukas" a rendszer. Ezeket kell minden esetben jelenteni, kivizsgálni és megoldani. Ezt hívják betegbiztonságnak. A társaság szeretné, ha ez a látásmód az egyetemi oktatásba is bekerülne.

„Nyugaton a szakma legnagyobbjai is kiállnak és elmondják, hogy milyen hibákat követtek el, azért, hogy mások tanuljanak belőle. A betegbiztonság értelmében ezeket a problémákat publikussá kell tenni, a megelőzésükben pedig a betegeknek és a hozzátartozóknak is szerepe van. Mi ettől messze vagyunk. Nálunk rendre elmaradnak a nyilvános jelentések, mert az a szemlélet, hogy aki jó szakember, az nem hibázik. Ráadásul a hibáért büntetés jár, így az orvosok félnek a következményektől és a negatív sajtóvisszhangtól, ezért inkább eltitkolják a szerencsétlen eseményeket. A betegbiztonság érdekében fontos jelenteni a hibát, mert abból lehet megtudni, hogy min és hogyan kellene változtatni. Dániában például teljes védelmet élvez, jogilag, etikailag, szakmailag az, aki jelenti a hibáját. Az a szemlélet terjedt el, hogy derítsék ki a probléma okát, tárják fel, és oldják meg a bajt" – mondja az elnök.

Baranyai Zsolt szerint itthon az is nagy előrelépés, hogy nemrég az egészségügyi államtitkár kijelentette: a legfontosabb célkitűzés a betegbiztonság. A szervezet nemrég szakmai kérdőívet készített a betegbiztonságról, amelyet négy-ötszáz orvos töltött ki országszerte. A válaszokat folyamatosan dolgozzák fel, de ami már most látszik: alkoholos kézfertőtlenítőt meglepően sokan használnak, illetve az is pozitív meglepetés volt a társaság számára, hogy a „kinek kell változtatnia a betegbiztonság jobbá tételéért?" kérdésre a többség azt válaszolta, hogy mindenkinek, azaz az orvosoknak, nővéreknek, miniszternek, döntéshozóknak stb. együttesen.

Az azonban a közelmúltban tett több nyilatkozatból kiderült, gyakran előfordul – akár a túlterheltség, akár a fertőtlenítőszerek hiánya miatt –, hogy a kórházi dolgozók egy részénél elmarad a megfelelő kézmosás, amely egyik forrása lehet a kórházi fertőzések terjedésének. Szakértők szerint 2020-ra a legnagyobb problémát az egészségügyi infekciók okozzák majd világszerte.

„A kórházi fertőzés az egyik vezető betegbiztonsági hiba, de nem mindegy, miért alakul ki – árnyalja a képet a szakember. – Vannak olyan kórképek, amelyekre szinte nincs antibiotikum, lehet, hogy ez gyakrabban okoz fertőzéseket, mint a helytelen vagy elmaradt kézmosás. Alapvetőnek tartom, hogy feltárjuk a problémák okát és a legcélravezetőbb megoldást találjuk meg rájuk. Nálunk a klinikán a feltárás és a megoldás megtalálását követően ellenőrizzük, hogy megszűntek-e a problémák. Ha ezeket adatokkal igazolva, költségekkel társítva be tudjuk mutatni a döntéshozóknak, akkor talán könnyebben adják meg a szükséges anyagi forrást vagy éppen az új eszközöket."