A Lyme-kór is állhat az anorexia hátterében?

Az anorexia nervosa egy súlyos, potenciálisan életveszélyes evészavar, amelyet a testsúlytól való irracionális félelem, a testkép torzulása, valamint a táplálék tartós és szándékos megvonása jellemez. Előfordul, hogy hánytatással, hashajtók, étvágycsökkentők, vízhajtók, beöntések használatával vagy túlzott testmozgással próbálják kontrollálni a kalóriabevitelt. A súlygyarapodástól való félelem a testsúly csökkenése ellenére is fennmarad, úgynevezett testképzavar alakul ki. 

A betegséget leggyakrabban serdülő lányoknál diagnosztizálják, de előfordul fiatal férfiaknál is – becslések szerint az esetek mintegy 10%-ában. 

Jellemző tünetek: 

   A testsúly kóros csökkenése, gyakran a normál alsó határ alá (BMI < 17,5).

   Folyamatos hízástól való félelem, még akkor is, ha a személy már súlyosan alultáplált.

   Torz testkép, a beteg saját testét kövérnek látja, még extrém soványság esetén is.

   Ételkerülés, túlzott kontroll az étkezés felett, kényszeres kalóriaszámolás.

   Túlzott testedzés, önhánytatás vagy hashajtók használata.

   Nők esetében gyakori a menstruáció kimaradása (amenorrhoea).

   Egyéb járulékos tünetek, pl. hajhullás, gyenge és repedező köröm, állandó fázás, gyakori infekciók

   Major depresszió

Kialakulásának okai

Az anorexia nervosa kialakulásában pszichológiai, genetikai, családi és társadalmi tényezők bonyolult kölcsönhatása játszik szerepet. A betegek gyakran önértékelési problémákkal, teljesítménykényszerrel, vagy erős megfelelési vággyal küzdenek. A serdülőkor kihívásai – a testi változások, szexualitás, függetlenedés – szintén kulcsszerepet kapnak a betegség pszichodinamikájában. Társadalmi szinten a karcsúság idealizálása, a közösségi média hatása és a tökéletességre törekvés is hajlamosító tényező lehet.

Fontos megemlíteni, hogy ritka esetekben organikus kiváltó ok is állhat az anorexia nervosára hasonlító állapotok mögött. Ilyen lehet például a Lyme-kór, egy kullancsok által terjesztett fertőzés, amelynek neurológiai vagy pszichiátriai szövődményei között előfordulhat hangulatzavar, étvágytalanság vagy akár az anorexia nervosához hasonló tünetegyüttes is. Ilyen esetekben az evészavar nem csupán pszichogén, hanem neurobiológiai folyamatok eredménye, így az alapbetegség felismerése és kezelése kulcsfontosságú lehet a gyógyulás szempontjából. 1994-ben Swedo és munkatársai mentális zavarokat írtak le A-csoportú Streptococcus fertőzéssel összefüggésben, és megalkották a PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections) kifejezést. Sokol és Gray írták le az első anorexia nervosa-eseteket, amelyek időben Streptococcus-A fertőzéssel estek egybe. Miután kiderült, hogy nemcsak a Streptococcus-A, hanem többféle mikroba is kiválthat PANDAS-szerű szindrómát – például a Borrelia burgdorferi - a kórkép nevét Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS) névre módosították, amelybe a PANDAS beletartozik.

Az infekciókkal összefüggésbe hozható anorexiás kórképek felismerése rávilágított arra, hogy egyes evészavaros betegek esetében fertőzések által kiváltott autoimmun mechanizmusok is szerepet játszhatnak. Zerwas és munkatársai országos, populációalapú vizsgálatot végeztek minden 1989 és 2006 között Dániában született gyermek és serdülő esetében, akiket 2012-ig követtek. Jelentősen magasabb evészavar-kockázatot találtak az autoimmun betegségekben szenvedő gyermekek és serdülők körében — 36%-kal volt magasabb az anorexia nervosa, 73%-kal a bulimia nervosa és 72%-kal az egyéb evészavarok kockázata. Úgy tűnik, hogy a PANS-ben szenvedő gyermekeknél egy fertőzés immunológiai, pszichológiai és fizikai tünetek kaszkádját válthatja ki, ami evészavarokhoz vezethet.

Az autoimmun eredetű PANS-szerű szindrómák kialakulásában molekuláris mimikrit feltételeznek — a mikrobák elleni antitestek átlépik a vér-agy gátat, és pszichiátriai, neurológiai tüneteket váltanak ki. Korán felmerült az α-melanocyta-stimuláló hormon (α-MSH) elleni autoantitestek szerepe, amely az étvágy, testtömeg, viselkedés és hangulat szabályozásában játszik szerepet. PANS/PANDAS betegeknél megemelkedett neuronális fehérjék elleni autoantitest-szinteket mutattak ki, köztük dopamin-receptor, lizogangliozid és tubulin elleni antitesteket. Ezek az autoantitestek aktiválják a kalcium-kalmodulin-függő protein-kináz II-t (CaMKII), egy agyban koncentrált enzimkomplexet, amely tanulással, memóriával, fejlődéssel kapcsolatos sejtfunkciókat szabályoz, valamint befolyásolja a dopamin-transzmissziót, ezáltal neuropszichiátriai tüneteket idézhet elő.

Esetleírások alapján a Lyme-kór számos neuropszichiátriai tünettel hozható összefüggésbe az anorexia nervosán túl, ilyenek a gondolkodási zavar, téveszmék, akusztikus hallucinációk, szaglási hallucinációk, látási hallucinációk, kényszeres gondolatok vagy viselkedések, major depresszió, dezorientáció, zavartság. dühkitörések, hangulati labilitás, pánikrohamok, mánia, személyiségváltozások, katatónia, valamint a demencia.

Szövődmények

   A tartós éhezés az egész szervezetre hatással van. Gyakori fizikai szövődmények:

   Szívproblémák: bradikardia, hipotenzió, szívritmuszavarok.

   Csontritkulás, spontán törések.

   Hormonális zavarok, termékenységi problémák.

   Elektrolitzavarok (hipokalémia, hiponatrémia).

   Bélrendszeri panaszok, fogzománc károsodás, kiszáradás. 

A halálozási arány hosszú távon 5–20% között mozog, főként szívleállás, fertőzések vagy öngyilkosság miatt. Becslések szerint a világ népességének 9%-a szenved valamilyen evészavarban, akiknek 26%-a megkísérli az öngyilkosságot, és 10%-uk bele is hal e betegségbe. Az AN-nek a legmagasabb a halálozási aránya minden mentális betegség közül. A gyermekek körében az evészavarok egyre gyakoribbak — 1999 és 2006 között 119%-kal nőtt a 12 év alatti gyermekek evészavar miatti kórházi kezelése. 

Kezelés

   Az anorexia nervosa kezelése komplex, multidiszciplináris megközelítést igényel. Ennek fő elemei:

   Súlygyarapodás biztosítása orvosi felügyelet mellett.

   Pszichoterápia, különösen kognitív viselkedésterápia (CBT), pszichodinamikus vagy családterápia.

   Táplálkozási tanácsadás és edukáció.

Gyógyszeres kezelés csak ritkán indokolt, főként szorongás vagy depresszió esetén. Súlyos állapotban vagy ha életveszély áll fenn, kórházi felvétel, esetenként mesterséges táplálás is szükséges lehet. Serdülőknél a családterápia kiemelkedően hatékonynak bizonyult, míg felnőttek esetében inkább az egyéni pszichoterápia lehet célravezető.

Kiváltó ok kezelése – Lyme-kór esetében a megfelelően kiválasztott, személyreszabott, kombinált antibiotikum kezelés

Bár az anorexia nervosa hosszú lefolyású betegség lehet, időben elkezdett és megfelelően strukturált kezeléssel a legtöbb beteg felépülhet. A korai felismerés és beavatkozás jelentősen javítja a gyógyulás esélyét, ezért kiemelten fontos a háziorvosok, iskolai egészségügyi dolgozók és szülők ébersége. Szokatlan vagy atipikus esetekben pedig mindig gondolni kell a ritka, szomatikus eredetű kiváltó okokra is, mint amilyen például a Lyme-kór lehet. 

Esetbemutatás

Egy olyan esetet mutatunk be, amelyben egy serdülő lányt diagnosztizáltak anorexia nervosával (AN), aki szerológiailag pozitív volt Borrelia burgdorferi (B. burgdorferi), Babesia microti (B. microti) és M. pneumoniae fertőzésekre, valamint klinikailag Bartonella fertőzésre is diagnosztizálták. A beteg jól reagált az antimikrobás kezelésekre, és az étkezési zavarából tartós gyógyulást ért el.

Ez a női páciens 17 éves korában került kórházba, anorexia nervosa diagnózissal. Gyermekkorában több kullancscsípés érte Észak-New Yorkban, de nem volt megfigyelhető bőrtünet (erythema migrans) vagy egyéb jele a borreliózisnak. Négy éves korára fokozatosan kifejlődött a generalizált szorongás és ingerlékenység. Tizenkét éves korában fáradtságra és gyakori torokfájásra panaszkodott, elülső nyaki adenopátiával. Tizennégy éves korában ismét egy újabb kullancscsípés érte, amely két centiméteres erythemás, érzékeny kiütést eredményezett, de más azonnali következményei nem voltak, és nem kapott kezelést. Azonban a következő évben a fáradtsága fokozódott, és kognitív zavarok, szédülés, alvászavarok, fokozódó szorongás és ingerlékenység, valamint depresszió jelentkeztek.

Tizenöt éves korában elkezdte korlátozni az elfogyasztott táplálék mennyiségét és étkezések után hánytatott, ami tizenhat éves korára kórházi kezelést indokolt az étkezési zavarok osztályán, ahol anorexia nervosát diagnosztizáltak nála. Különböző próbák a sertralin és fluoxetin alkalmazásával öngyilkossági gondolatokat váltottak ki, de az aripiprazol valamelyest segített. Két hét után elbocsátották, ezután két hónapig ambuláns kezelést kapott, de ismét kórházi felvételre került, mert továbbra sem evett elegendő mennyiségű ételt, illetve öngyilkossági gondolatok gyötörték. Ekkor nazogasztrikus szondás táplálásra vált szükségessé. Két hét múlva ismét elbocsátották, de újra felvették, mert öngyilkossági gondolatai voltak. Folyamatosan szondás táplálást kapott, amikor megtagadta az étkezést, és három hónap múlva újra felvették, öngyilkossági szándékkal. Desvenlafaxinra állították. Egy hónap múlva ismét felvették, mivel megtagadta az étkezést. Ezek a periódusok többször ismétlődtek ezután is, de a kezelések - beleértve a kórházi és járóbeteg pszichoterápiát, viselkedési beavatkozásokat és pszichotróp gyógyszereket - nem hoztak tartós eredményt. Továbbra is szorongásra, depresszióra és ingerlékenységre panaszkodott, valamint fáradtságra, kognitív zavarra, csökkent koncentrációra, beszédhibákra, alvási problémákra, poszturális szédülésre és gyakori torokfájásokra megnagyobbodott nyaki nyirokcsomókkal. Emellett zsibbadásra és paresthesiákra panaszkodott a kezeiben és lábujjaiban, nyak- és csípőfájdalomra, valamint izomremegésre. A fizikális vizsgálat szerint a beteg 168 cm magas, testsúlya 58 kg; A vizsgálat többi része nem mutatott eltérést, kivéve a bőrét. Jól látható erythemás striák voltak a mellein, csípőjén és combjain. A beteg ezeket a bőrtüneteket az elhízás jeleinek gondolta.

A laboratóriumi vizsgálat normál vérképet és kémiai eredményeket mutatott. A kullancsok által terjesztett fertőzésekre végzett tesztelés a következő eredményeket mutatta:

   Lyme Western blot IgM pozitív 

   Lyme Western blot IgG pozitív 

   B. microti szérum immunofluoreszcens antitest (IFA) IgM = 40 (referenciatartomány [RR]: <20).

   B. microti IFA IgG

   Emberi monocita Ehrlichia (HME) IgM

   HME IgG

   Emberi granulocita anaplasma (HGA) IgM

   HGA IgG

   Bartonella henselae (B. henselae) IgM

   B. henselae IgG

   M. pneumoniae IgM = 3581 (RR<20).

   M. pneumoniae IgG = 2010 (RR<40).

A beteget klinikailag és szerológiailag Lyme borreliózissal, babeziózissal és mycoplasmosissal diagnosztizálták, és elkezdődött a kezelése. Kezdetben orális azitromicinnel kezelték (250 mg, naponta kétszer) a B. burgdorferi és M. pneumoniae fertőzésekre, valamint artemisininnel (100 mg naponta kétszer) a Babesiára. Ezen kívül klinikailag diagnosztizálták Bartonella fertőzéssel, és sulfametoxazol/trimetoprim (800 mg/160 mg naponta kétszer) kezelés kezdődött. Az utóbbi bevezetése fokozta a csípőfájdalmat, és a beteg még határozottabban megtagadta az étkezést, ezért a gyógyszer alkalmazását abbahagyták. Ezt követően intravénás ceftriaxonnal (naponta 2 g) kezdték kezelni, és a beteg állapota javulni kezdett. Az artemisinin adagját napi kétszer 200 mg-ra emelték, és a sulfametoxazol/trimetoprim kezelést ismét elindították csökkentett dózisban (400 mg/80 mg), amit jól tolerált. Ekkor már normális mennyiségű ételt fogyasztott, és nem volt szüksége a nazogasztrikus tápszondára. 

Három hónap után abbahagyták az intravénás ceftriaxont, és a beteg napi kétszer 300 mg cefdinir adagolását kezdte. A beteg folytatta a cefdinir szedését, valamint az azitromicint és az SXT-t egy évig, amely idő alatt az étkezési zavar remisszióban maradt, és a többi tünete fokozatosan megszűnt. Továbbra is szedte a desvenlafaxint, de már nem panaszkodott depresszióra, illetve a szorongásos panasztok is minimálisra csökkentek. Ekkorra az energiája, alvása és kognitív funkciói rendben voltak, és már nem panaszkodott nyak- vagy csípőfájdalomra, torokfájásra vagy megduzzadt nyaki nyirokcsomókra. A striák már nem voltak erythemásak. Két évvel az antibiotikumok abbahagyása után ezek a tünetek remisszióban maradtak.

Következtetés

Növekvő bizonyítékok állnak rendelkezésre az infektív tényezők szerepéről az anorexia nervosa kialakulásában egyes betegeknél. Az adatok arra utalnak, hogy az autoimmunitás fontos szerepet játszik a mikrobiális eredetű AN patogenezisében, és ezt a szerepet a PANS-szal küzdő gyermekek és serdülők esetében sikerült tisztázni. Ez az első dokumentált eset, amikor Lyme borreliosis három társfertőzéssel bonyolítva anorexia nervosát váltott ki. A vizsgáló orvosoknak figyelembe kell venniük ezt az összefüggést az AN betegek kivizsgálásánál, mivel ez sikeres kezelési lehetőséget kínálhat ezen súlyos és néha halálos betegség ellátásában. 

Források: 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7943444/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34007219/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30149626/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8552532/