Az öngyilkosság elleni világnap alkalmából prof dr. Rihmer Zoltánnal, a téma nemzetközi hírű szakértőjével beszélgettünk a jobb megértés és a hatékonyabb megelőzés érdekében.
Milyen tendenciát mutat a befejezett öngyilkosságok száma Magyarországon és a világon?
1990-től a 2020-as évek elejéig a világon több, mint 30 %-kal csökkent a befejezett öngyilkosságok száma. Európában is igy volt, ahol egyébként mindig is magasabb volt ez a szám, mint a többi földrészen. Az előfordulási gyakoriság az 1980-as évek közepén érte el a csúcsot, ott is, ahol nagy volt az arány, és ott is, ahol kevesebb ilyen esemény történt. Onnantól kezdve folyamatos csökkenéssel lényegesen ritkább lett az öngyilkosság - néhány kivételtől eltekintve - valamennyi országban. A szakmában elfogadott általános vélemény szerint az öngyilkosság további csökkentése nemcsak kívánatos, hanem lehetséges is.
Mennyire volt gyakori ez a tragédia nálunk a csúcsidőszakban és milyen mértékű volt a csökkenés azt követően?
Az öngyilkossági ráta az egy év alatt 100.000 főre eső befejezett öngyilkosságok számát fejezi ki. Magyarországon1986-ben ez a ráta a világon az egyik legmagasabb volt: 46, és folyamatosan csökkenve az utóbbi években 15-16-ra mérséklődött, tehát több mint 60 százalékkal csökkent. Ezen időszak alatt a kezelésbe került depressziós betegek száma fokozatosan több mint 13-szorosára nőtt. Régóta ismert ugyanis, hogy a több tényező közül a kezeletlen depresszió az öngyilkosság legfontosabb rizikófaktora.
Más országokban is ilyen mértékű volt ez a javulás?
A legtöbb országban igen, főleg ott, ahol előtte magas volt az arány. Magyarországon tapasztaltuk a balti államokhoz és Dániához hasonlóan az egyik legjelentősebb csökkenést, ennek az az oka, hogy ezekben az országokban volt korábban a legmagasabb az öngyilkossági halálozás. Régebben Dániában, Belgiumban és Ausztriában is hosszú ideig magas volt ez az arány, és ott is nagy csökkenés következett be. Olaszországban és Spanyolországban mindig is 10 alatt, Görögországban pedig 3 és 5 között változott az öngyilkossági ráta ezért ezen országokban kisebb mértékű javulást lehetett csak elérni.
A javuló tendencia folyamatos volt ebben a hozzávetőleg negyven évben?
Az 1985-től fokozatosan és jelentősen csökkenő hazai öngyilkossági ráta a 2007 évi „egészégügyi reform” kapcsán (a pszichiátriai ágyak 25 százalékát megszüntették, az ambuláns ellátás finanszírozását a felére csökkentették és ekkor sok pszichiáter külföldre ment) megállt, illetve stagnált, de 2010-től megint tovább csökkent egészen 2017-ig. Ekkor a javuló tendencia tempója lelassult, és így már egy ideje 15-17/100.000 fő a Magyarországon az éves ráta. Ezzel az értékkel 2023-ban a világon a 23. Európában a 8, és az Európai Unióban az 5. helyen állunk. Ugyanakkor fontos és nagyon érdekes, hogy nemcsak nálunk, hanem az Európai Unió 27 országából 22-ben szintén megállt 2017 óta a csökkenés és ugyanígy stagnál az öngyilkossági ráta mint nálunk. Egyébként az öngyilkossági ráta európai átlaga az utóbbi években 10-11/100.000/év, tehát itthon van még mit tennünk.
A pszichiátriai ellátás 2007-ben történt drámai mértékű visszavágása tehát hatással volt az öngyilkosságok előfordulási gyakoriságára. Ez azt bizonyítja, hogy van összefüggés az öngyilkosság és a mentális betegségek között. Milyen mértékű ez az összefüggés?
Nagyon erős, és ezt már a WHO is évtizedek óta hangsúlyozza. Az öngyilkosság miatt elhunyt emberek több, mint kétharmada kezeletlen depresszióban szenved, és a kezeletlen súlyos depressziósok 10-15 %-a öngyilkosságban hal meg. Az öngyilkosság tulajdonképpen a depresszió egyik – a legsúlyosabb – tünete és következménye. Könyvtárnyi irodalma van, meta-analízisek és saját vizsgálataink is bizonyították, hogy a depresszió megfelelő ellátása több mint 80 %-kal csökkenti a befejezett öngyilkosságok számát ebben a magas rizikójú csoportban. És ez megfordítva is igaz: az öngyilkosságok aránya jól mutatja a mentális betegségek ellátásának minőségét.
Ezek szerint az öngyilkosságot elkövető emberek túlnyomó többsége valamilyen mentális betegségben, leginkább depresszióban szenved adott időszakban?
Így van. Az öngyilkosok több mint 90 százaléka valamilyen pszichiátriai betegségben szenved a halála idején, a leggyakoribb, mint említettem a súlyos (major) depresszió, de az alkohol- ill. drog betegség és a szkizofrénia is rizikótényezők. Természetesen pszichoszociális tényezők (negatív élet-események) is közrejátszanak, de ezek nem okai, legfeljebb kiváltó tényezői a cselekménynek. Ha kezeljük a depressziót, akkor legsúlyosabb szövődménye is kisebb eséllyel következik be. Analógiaként említhetném, hogy bár számos egyéb körülmény is szerepet játszhat a sztrók kialakulásában, a magasvérnyomással élő betegek sokkal nagyobb eséllyel kapnak agyvérzést. Nem csoda hát, hogy a magasvérnyomás megfelelő kezelése lényegesen csökkenti a sztrók előfordulási gyakoriságát. Egyszer egy kollégám azt mondta, hogy ez leegyszerűsítés. „Igen” válaszoltam, „de mint tudjuk minden nagy dolog egyszerű, és az nagy dolog, hogy a hatékony kezeléssel agyvérzéstől, bénulástól, vagy a haláltól mentjük meg a beteget”.
A világon mindenhol áll ez az összefüggés?
Igen. Mindenhol a világon azt találták, hogy a mentális betegségek és főleg a depresszió kezelésének mértéke szoros kapcsolatban van a befejezett öngyilkosságok számával. Ma Magyarországon a depresszióval élő emberek közel fele kap gyógyszeres kezelést, de ez az arány 40 évvel ezelőtt 5 százalék alatt volt, és mint jeleztemez az arány fokozatosan emelkedik, mert egyre többen fordulnak orvoshoz, egyre kevesebb mellékhatással bírnak az új gyógyszerek, ezért egyre több beteget tudunk ambulánsan kezelni és egyre együttműködőbbek a betegek. A jobb felismerés és hatékony kezelés az egyik legfontosabb tényező. A depressziós betegek kiterjedtebb és hatékonyabb kezelése mellett számos egyéb tényező is közrejátszik, mint pl. a jobb életkörülmények, a lakosság egészségügyi-pszichológiai ismereteinek javulása, a munkanélküliség csökkenése, az emberek közti kommunikáció (mobil telefonok, internet!) lényegesen könnyebbé válása, az alkohol-fogyasztás mérséklődése, stb.
Mennyire számít a jóllét, az életkörülmények?
Annak idején a magyarországi csúcs okait vizsgálva néhányan azt gondolták, hogy a „szocializmus állt a háttérben”, de hamar kiderült, hogy Lengyelországban, Bulgáriában, Romániában harmad-negyedannyi volt a ráta. Ugyanakkor ugyanabban az időben Dániában, Belgiumban és Svájcban az öngyilkossági ráta Európában évtizedeken keresztül az első öt között volt. Annak idején a Szovjetunióban, Kelet-Németországban és a Balti országokban nem hoztak nyilvánosságra öngyilkossági statisztikát, de gyűjtötték az adatokat és utólag publikálták őket. Ekkor derült ki, hogy az öngyilkossági ráta a három balti országban ebben az időben Magyarországhoz hasonlóan a világon legmagasabbak közé tartozott. Ugyanakkor a szintén a Szovjetunióhoz tartozó Grúziában, Örményországban, Azerbajdzsánban azokban az időkben az öngyilkossági ráta 8 vagy még kevesebb volt. Az életszínvonal és gazdasági helyzet tehát bár számít, de nem meghatározó, ugyanakkor tény, hogyha valaki jobb körülmények között él, könnyebben eléri a pszichiátriai ellátást. A munkanélküliség egy önálló öngyilkossági rizikófaktor, elsősorban azért, mert a tartós munkanélküliség gyakran vezet depresszióhoz, a depressziós beteg hamarabb kerül az utcára, és ha nem kap kezelést a depressziós páciens, hamarabb lesz tartósan munkanélküli. Ez is egy olyan pszichoszociális tényező, aminek van köze az öngyilkossághoz, de valahol mindegyik tényezőnek van leágazása a depresszió, ill. a mentális betegségek felé.
Professzor úr említi, hogy bizonyos országokban – még csak nem is az életszínvonallal összefüggésben – hagyományosan alacsonyabb az öngyilkosságok száma. Ez a tény rámutat-e egyéb védőfaktorokra?
Az öngyilkosság leginkább (bár nem kizárólag) a depresszióval – és az alkohol-, valamint drogbetegséggel hozható összefüggésbe – de ezek a betegségek nagyon gyakran együtt is járnak. A mediterrán országokban, Görögországban, Olaszországban, Spanyolországban az öngyilkossági ráta sokkal alacsonyabb, mint a többi európai országban, és 40-45%-kal ritkább a depresszió, valamint a szív-, és érrendszeri betegségek is. Ezek a kórképek egyébként összefüggenek: a depressziós betegek körében sokkal magasabb a kardioveszkuláris betegségek (hipertónia,szívinfarktus és a sztrók) valamint a diabétesz, az elhízás és a dohányzás előfordulása, mint a nem depressziósok esetében – és különösen a kezeletlen depressziós emberek veszélyeztetettek az öngyilkosság mellet szív-, és érrendszeri vonatkozásban is. A mediterrán országok előnyének oka részben a mediterrán diéta. Az omega 3 zsírsav, a folsav és bizonyos aminosavak olyan táplálék-összetevők, amelyekből a szervezetben többek között szerotonin, noradrenalin és dopamin lesz. A másik fontos tényező pedig a D3 vitamin és a napfény. És ezzel máris megérkeztünk a depresszió kémiai hátteréhez és annak a kapcsolatnak a bemutatásához, hogy miként is függenek össze táplálkozási-kulturális tényezők bizonyos betegségek kialakulásával, azok biokémiai hátterének meghatározásával.
Az öngylikosság veszélye különösen akkor áll fenn, ha az illető egyedül él / Fotó: Dreamstime
Hatással volt a Covid az öngyilkosságok gyakoriságára?
A covid első évében nálunk, Európában és a világon is mindenhol volt egy jelentős emelkedés a szorongásos és depressziós betegségek gyakoriságában és több országban kisebb emelkedés volt az öngyilkossági halálozásban is. Magyarországon 2019-ről 2020-ra (ez volt az első COVID év) 156-al nőtt a befejezett öngyilkosságok száma, de 2021-ben már visszacsökkent 1561-re, majd 2022-ben ez a szám 1647, 2023-ban 1593, és végül 2024-ben 1601 volt.
Mi lehet az oka az említett 2017 óta tartó stagnálásnak?
Nem csak Magyarországon van így, hanem az EU 27 országa közül 22 országban állt meg a folyamatos csökkenés, és ugyanúgy stagnál, mint nálunk. Nagyon érdekes és jelenleg még megválaszolatlan kérdés ez, ahogyan az is, hogy miért pont a 80-as évek közepén volt mindenhol az elkövetett öngyilkoságok számának a csúcsa. Ez a tény is azt mutatja, hogy nem lehet egyetlen tényezőre visszavezetni az öngyilkosságok alakulását. Az egyes országokra jellemző sajátosságokon kívül tehát létezik egy általános „rendező elv” is, amelynek megismerése még várat magára. A szakirodalomban sem találunk választ még jelenleg ezekre a (gyakorlat szempontjából kevésbé fontos) kérdésekre, annak ellenére, hogy rendkívül nagy irodalma van az öngyilkosságnak és nagyon sok mindent tudunk erről a kérdésről és a rendelkezésre álló ismeretanyag elég alapot nyújt ahhoz, hogy mit és hogyan kell tenni az öngyilkossági halálozás további csökkentése érdekébe.
Mi lehet a reális cél?
Sajnos van egy elméleti határ, ami alá az öngyilkosságok száma nem csökkenthető. A hazai 16-os öngyilkosság ráta még mindig nagyon magas, és a jövőben ennek a további csökkentése a legfontosabb feladat. Az ideális ráta nulla lenne, de ezt soha nem fogjuk elérni, mert hirtelen is kirobbanhat egy súlyos pszichózis vagy depresszió, olyan emberél is, akinek soha nem volt ilyen betegsége, soha nem járt orvosnál és így követi el az öngyilkosságot. Különösen akkor áll fenn ennek a veszélye, ha az illető egyedül él. Ha családja van, ott feltűnhet a probléma, és ha az érintett megfelelő pszichiátriai, pszichológiai ellátáshoz jut, jó eséllyel megelőzhető a baj.
A család, mint védőfaktor, megjelenik a javuló előfordulási arány hátterében?
A családtagok ma már sokkal érzékenyebben reagálnak az öngyilkosságot sokszor megelőző magatartás-változásokra, és sokszor ők jelentkeznek – valóban ez is hozzájárul a javuló tendenciához. Nem kizárólag a pszichiátriai betegségek jobb kezelése járult hozzá a jelentősen csökkent hazai öngyilkossági halálozáshoz, össztársadalmi aktivitás is áll a jelentős csökkenés mögött. Védőfaktornak számít a harmonikus család, a nagy gyermekszám, a várandósság és szülés utáni időszak, a gyakorló vallásosság, a fizikai aktivitás és a közösségi, társas kapcsolatok. Egyre több depressziós beteg jelentkezik magától is, vagy családtagjai intenciójára, mondván, hogy a médiában hallott, olvasott a tünetekről, és szerinte ő érintett lehet. És szinte minden ilyen esetben be is igazolódik az illető gyanúja. Ebben a kedvező folyamatban a média, internet stb. jelentős szerepet játszik. Az öngyilkossági veszély felismerésében fontos szerepe van a „kapuőröknek” is (tanárok, papok, lekészek, munkahelyi és sportköri vezetők stb.).
Az öngyilkosság megelőzése nem a család felelőssége, de a depresszió tüneteit hasznos, ha minél többen ismerik
Mik lehetnek az öngyilkosságot megelőző jelek, amelyeket magán vagy családtagján felismerhet az ember?
A depresszió kialakulásakor az első tünetek közé tartozik rendszerint az alvászavar, az étvágytalanság, a nyomott hangulat, a szexuális vágy csökkenése vagy eltűnése, valamint a visszafogott, gátolt (máskor meg agitált, nyugtalan) magatartás. Jellemző a mindennapi aktivitás lecsökkenése: az érintett kevesebbet, halkabban beszél, ritkábban és rövidebb ideig telefonál, nem nézi a TV-t vagy nem internetezik. Tipikus tünet lehet a nyugtalanság is – amikor sehol sem találja a helyét, szükségtelenül föl-alá járkál, körmét tépegeti –, és gyakran kognitív nehézségek is jelentkeznek: úgy érzi, nem forog az agya, nem tudja ellátni a korábban könnyedén és kiválóan végzett munkáját, nem látja át az összefüggéseket. Súlyosabb esetekben reménytelenség érzése jelenik meg, a beteg kilátástalannak látja saját és rokonai jövőjét.
A következő lépés a bűntudat: az érintett rossz, értéktelen embernek tartja magát. Ezt az érzést erősíti az is, hogy a betegség valóban gúzsba köti szellemi és fizikai teljesítményét, amit a beteg úgy él meg, mintha lusta, semmirekellő volna, aki bajt hozott a családjára és a munkahelyére. Úgy érzi, bűnhődnie kell, és a legjobb, ha meghal. Ez az állapot teljesen ki tudja forgatni az ember gondolkodását. A gyógyulás után pedig sokszor ő maga is rácsodálkozik: „hogy mondhattam ilyeneket, hiszen soha nem bántottam senkit, kétszer is kitüntettek a munkahelyemen!” Ilyenkor mindig el szoktuk mondani: nem ő volt ilyen, hanem a betegség tette átmenetileg ilyenné.
Az öngyilkosság vonatkozásában fontos figyelmeztető jel az is, amikor valaki búcsúzkodik rokonaitól, barátaitól, váratlanul végrendeletet készít, vagy olyanokat mond, hogy nincs semmi szép az életben, minek él az ember, csak bajt lát maga körül, kilátástalannak érzi a jövőt. Ez a reménytelenség érzés nagyon jelentős előjele lehet az öngyilkosságnak. Ilyenkor az élet és a halál kérdéseivel kezd foglalkozni, mindent sötéten lát, és ha búcsúlevelet is ír, az már több mint intő jel. Ám ezek a jelek többnyire a korábban felsorolt tüneteket követik és éppen ezért a depresszió korai stádiumában van idő és lehetőség a beavatkozásra.
Léteznek-e a depressziónak súlyosság szerint különböző típusai, és ha igen, kizárólag a legsúlyosabb típus szövődménye lehet az öngyilkosság?
A depressziónak valóban vannak súlyosság szerinti fokozatai, típusai. Az enyhébb formákat minor depressziónak vagy disztímiának nevezzük: ez tartósan fennálló, enyhe depresszió, amely akár hónapokig, évekig is elhúzódhat. Gyakran előfordul, hogy megmarad minor depressziónak, de van, akinél lassan súlyosbodik az állapot, és az is előfordul, hogy egy-két hét alatt alakul ki a betegség súlyos formája. Enyhe depresszió esetén az öngyilkossági veszély kicsi, ugyanakkor óvatosnak kell lenni, mert az esetek 50–55 százalékában az állapot idővel súlyos depresszióvá válhat. Öngyilkossági gondolat vagy szándék általában bizonyos súlyossági fokon túl jelenik meg. A kezelés hatására ez a szándék szokott először eltűnni, miközben a beteg még depressziós; majd javul az étvágya, rendeződik az alvása, és végül a hangulata is. Remélem, hogy a jövőben tovább nő azon depressziós emberek száma, akik megfelelő pszichiátriai ellátásban részesülhetnek, és elkerülik a betegség legsúlyosabb szövődményét: az öngyilkosságot.
Érthető, ha a media beszámol ismert személyiségek haláláról, még akkor is, ha az öngyilkosság miatt következett be. Milyen szempontokat kell ilyenkor követniük a sajtó munkatársainak?
Az öngyilkosságról szóló media híradásoknak követniük kell az ezzel kapcsolatos létező és elérhető szakmai irányelveket. Kerülkni kell a szenzáció-keltést (cím, illetve címlap!) és az öngyilkos csekménynek, mint elfogadható megoldásnak a bemutatását. Kerülni kell továbbá a módszer és a helyszín bemutatását, mert ez az ismert szuggesztív hatás révén a sérülékeny emberekben indukálhatja az öngyilkos cselekményt.
Érdemes megismerni a depresszió és a demencia közötti kapcsolatot, ha érdekel a téma, ezt a cikket ajánljuk.
Kövessen minket a Weborvos Facebook csatornáján is!