Az egészségügy megújításának 10 pontos, 10 ezer milliárdos programja

Érdekes és fontos vitairat érkezett szerkesztőségünkhöz dr. Kóka Jánostól. Az írás célja nyílt szakmai vita kezdeményezése a magyar egészségügy megújításáról, amelyhez olvasóinktól várjuk a vitairat hangvételének megfelelő hozzászólásokat szerkesztőségi e-mail címünkön.

Egy nemzet gyarapodását a tőke, a technológia és a termőföld mellett a humán tőke minősége határozza meg. Utóbbit pedig az egyén jólléte, testi és szellemi egészsége definiálja. Magyarországon az egészségügyi rendszer és különféle társadalmi tényezők nem szolgálják ezt a minőséget, ellenkezőleg, elkerülhető megbetegedések és az idő előtti halálozások miatt komoly veszteségeket szenvedünk el. Egy tanulmány szerint 2021-ben a magyar dolgozó korú népesség betegség miatti életidő-vesztesége közel 250 millió nap volt, ami egy főre számítva 37 munkanapot jelentett, ez pedig a GDP 3,7 százalékának megfelelő munkaidő kiesés.

Bár az elmúlt évtizedekben soha nem látott digitalizációs, automatizációs, kommunikációs, az ügyfélélményt és a hozzáférhetőséget megsokszorozó forradalom söpört végig a szolgáltatások legtöbb területén, a XXI. század intézményszervezési, gazdaságossági, minőségi és technológiai vívmányai szinte érintetlenül hagyták az egészségügyünk alapszerkezetét. A büdzsé, így az ágazat is krónikus “hiánybetegséggel” küzd, miközben a költségek (a társadalom öregedése, a technológiai fejlődés és a jóléti társadalmak tagjai által táplált növekvő társadalmi igény eredőjeként) folyamatosan emelkednek.

Írásomban egy 10 pontból álló programra teszek javaslatot, amely új pályára állíthatja a rendszert, és a költségvetés túlterhelése nélkül, 10 év alatt 10 ezer milliárdos összeget szabadíthat fel egy egészségesebb Magyarország érdekében. Ha végigcsináljuk, egyéb hasznai mellett legalább 1 teljes százalékkal fog hozzájárulni a GDP növekedéséhez.

Az egészségügy helyzete: hibás finanszírozás és szerkezet

A magyar egészségügy évtizedek óta halmozódó problémákkal küzd. A jelenlegi finanszírozási modell és intézményi irányítási szerkezet nem felel meg sem a kor követelményeinek, sem a betegek elvárásainak. Hosszú várólisták, elérhetetlen vizsgálatok, működésképtelen gépek, fertőzésveszély, rendetlenség és fejetlenség jellemzik a rendszert. A betegek kiszolgáltatottnak, alárendeltnek és reménytelennek érzik magukat.

Noha vannak kivételek, ezek az eredmények nem a rendszer erejét, hanem egy-egy kiváló vezető vagy csapat hivatástudatát tükrözik. A jól vezetett intézmények kiemelkedő teljesítményei azt mutatják, hogy komoly szakmai és emberi erőfeszítéssel eredményt lehet elérni – de ez nem a rendszer jellege miatt, hanem annak ellenére van így. Ahogyan az eredményes ágazati projektek is (én ilyennek látom például az EESZT bevezetését, vagy az ügyeleti rendszer átalakítását) sajnos inkább szigetszerűek, és nem állnak össze egységes modernizációs programmá.

Miért nem segítene önmagában a több pénz?

Sokan gondolják, hogy az egészségügy problémáit sokkal több pénzzel önmagában meg lehet oldani. Ez azonban illúzió. A jelenlegi rendszerben, még ha ezermilliárdokat öntenénk is bele, a változás csak felületi, a javulás legfeljebb átmeneti lenne. Az alapvető problémák, a diszfunkcionális szerkezet és a korszerűtlen irányítási modell, velünk maradnának. Pénzre persze szükség van, hiszen minden összehasonlításban szégyenletesen keveset költünk egészségügyre, nominálisan mindössze az uniós átlag harmadát, de még a velünk összehasonlítható Csehország költésének is csak a felét. Ezért a forrásteremtés és a rendszerátalakítás feladatait egyszerre kell elvégeznünk.

A megoldás: az „operációs rendszer” cseréje

Az egészségügy rendszerének teljes átalakítása, „operációs rendszerének” cseréje elkerülhetetlen. Az elmúlt 30 évben soha nem volt meg egyszerre a politikai bátorság és erő a valódi reformokhoz. Most azonban a rendszer fenyegető összeomlása talán megteremti a kényszert a változtatásra.

10 terület, ahol beavatkozásra van szükség 

Tíz elemű programot javaslok a rendszer alapvető átalakítására:

   1. Politikai reform: Az egészségügyet ki kell szabadítani a politika fogságából. Annak csapdájában ugyanis működő kórháznak hazudjuk az orvosok és ápolók hiányában „átmenetileg” bezárt osztályokkal haldokló, lepusztult épületeinket. Finanszírozásnak maszkírozzuk a hiánygazdálkodást, szolgáltatásnak a kiszolgáltatottságot. Pénzhiány és pazarlás, tekintélyelv és megaláztatás él ebben a torz rendszerben egy fedél alatt, a politika pedig úgy vigyáz ennek a korhadt rendszernek az érinthetetlenségére, mintha valamiféle kincs lenne. A változáshoz konszenzus és az állami centralizáció politikájának újragondolása szükséges. Nem pártpolitikai, mert az (legalábbis Magyarországon) definíció szerint lehetetlen: egyik párt sem engedheti meg magának, hogy egy másik bármiben sikeres legyen, még ha egy ország megy is rá erre a véget nem érő csatározásra. Szakmai konszenzus azonban lehetséges. Ehhez egy Nemzeti Egészségügyi Kerekasztal létrehozása szükséges, amelyben az MTA, MKIK, MOK, MESZK, VOSZ, az OKFŐ, a Kórházszövetség, az OMSZ, az orvosegyetemek, az intézményfenntartó egyházak és a magánszolgáltatókat tömörítő PRIMUS Egyesület képviselői vesznek részt. Céljuk egy új egészségügyi törvény és intézményrendszer kidolgozása, amely egy új társadalmi szerződést alapoz meg az állam, a családok, a munkaadók és a magánszereplők között. A hibás rendszer dolgozóinak megregulázására született kényszermegoldások (pl. a jogviszonytörvény) helyett pedig egy szektorsemleges egészségügyi közszolgálati törvényre van szükség. 

   2. Finanszírozási reform: A közellátás nyolcadik éve változatlan díjazási pontértékek, de azóta legalább duplájára emelkedett költségek mellett működik, így a szolgáltatások többségében törvényszerűen veszteségesek. A finanszírozó ezért kompenzációkkal, támogatásokkal és veszteségpótló intézkedésekkel operál, és tartja rövid pórázon a vezetőket. A kibocsátást kényszerűen visszafogó, a veszteségeit minimalizálni igyekvő intézményben dolgozó orvosokat eközben ma már viszonylag magas alapbéren, de a többlet-erőfeszítések kompenzálására alkalmas ösztönzők nélkül dolgoztatják. Az intézmény esetén ezért fenntartható, a valós költségeket és az amortizációt tükröző normatív és teljesítményalapú finanszírozás, az egyén szintjén pedig (a hálapénz korábbi rossz rendszerét felváltó) egy versenyképes csomag részeként okos ösztönzőrendszer bevezetésére van szükség. Az esetenkénti politikai beavatkozások, mint a konszolidáció, megszüntethetők lennének. Az egészségbiztosítás rendszerének átalakítása, akár egy, akár több (utóbbi esetben, izraeli mintára, akár állami tulajdonú) biztosító modelljére épül, a mostani helyzethez képest bármilyen formában előrelépést jelentene. A lényeg, hogy egy kifizetőhellyé silányított, forráshiányos alapkezelő helyett valódi, szakmailag felkészült és ellenőrző funkciókkal felvértezett, az ügyfelek egészségben tartásában érdekelt erős biztosító, vagy biztosítók álljon, álljanak fel. E cikk szerzőjének meggyőződése szerint a versengő egészségbiztosítókra épülő, de szolidaritás elvű holland modell lenne az ideális megoldás, de a 2007-es népszavazás ennek a lehetőségét hosszú távra elvette, ezért ez jelenleg nem reális lehetőség.

Az egészségügyi rendszerünk csak az állam, a háztartások és a vállalkozások három pillérén nyugvó finanszírozási modell esetén lehet működőképes. Az állam jelenleg nem képes, vagy nem akar többet költeni, a családok a teljesítőképességük (tehát a magánellátások saját zsebből történő finanszírozásának képessége) vége felé járnak. A három nagy jövedelemtulajdonos közül talán csak a vállalkozások képesek arra, hogy egy okos megállapodás keretében jelentősen emeljék az egészségügyi költéseiket. A jó vállalatvezető ugyanis tudja, hogy az egészséges munkaerő motiváltabban dolgozik, jobb teljesítményre képes. Az aktív népesség egészségügyi ellátásának költségvetésen kívüli többletfinanszírozására ezért javasolt egy kötelező vállalati kiegészítő egészségbiztosítási rendszer beindítása, amellyel (amennyiben a 100 fő feletti munkáltatók vásárolnának adókedvezménnyel támogatott, havi 15-20 ezer forintos költséggel biztosítást a munkavállalóiknak) évente mintegy 300 milliárd forint volna becsatornázható az egészségügy finanszírozásába. A munkavállalók ennek a biztosításnak a terhére, a biztosítókkal szerződött szolgáltatóknál vennék igénybe az ellátást, ugyanilyen mértékben tehermentesítve a közfinanszírozott szolgáltatókat, ahol így megfelelő pénz, energia és idő maradna az inaktívak (köztük a leginkább törődést igénylő idősek) ellátására az állami szolgáltatóknál. Fontos kiemelni, hogy a biztosítók nemcsak magán, de egyetemi, állami és egyházi szolgáltatókkal is szerződhetnének az ellátás érdekében, izgalmas szolgáltatói verseny alakulhatna ki a piacon ezzel a betegek érdekében. Szintén lényeges feltétel, hogy a vállalati egészségbiztosítás bevezetésének esetleges nemkívánatos „mellékhatásait” (a munkaerő elszívása a közfinanszírozott szolgáltatóktól, a közszféra leszakadása stb.) átgondolt szolgáltatási szabályrendszerrel és a legjobb külföldi gyakorlatok átemelésével elkerüljük. 

   3. Szerkezeti és szervezési reform: A mai magyar rendszerre egyszerre jellemző az erőforráshiány és az a pazarló gyakorlat, hogy sokféle betegséget magasabb ellátási szinten kezel, mint ami indokolt volna. Számos esetben orvos jelenlétét teszi kötelezővé diplomás szakdolgozó által is ellátható esetekben, a kívánatosnál magasabb progresszivitási szintű intézményben kap ellátást a beteg, vagy az alapellátás hiányosságai miatt túlterheli a szakellátást. Az intézkedések középpontjában az alapellátás megerősítése és a járóbeteg-szakellátás modernizálása áll, a vállalati egészségügyi szolgáltatások integrálása és a kórházak legalább harmadának, inkább felének, behatárolt kompetenciájú helyi egészségügyi központokká, egynapos sebészetet is tartalmazó nappali kórházzá, krónikus ellátóhellyé, vagy szociális intézménnyé történő átalakítása mellett. A megmaradó kórházak így az általános szolgáltatásokon túl jól földrajzilag is jól megtervezett kiválósági profillal, a kor követelményeinek megfelelő felszereltségű, magasan képzett szakszemélyzettel jól ellátott, nívós kórházakká fejlődhetnének.

Az ügyfelek (ma sajnos inkább kiszolgáltatott páciensek) alapélménye a rendszerben történő „bolyongás”, az elengedett kéz, az összehangoltság nélkül működő szakágak káosza. Ezt a szakma széttöredezett betegutaknak hívja, amelynek a társadalmi és anyagi kötségei hatalmasak. Ezért szükséges az ellátási szintek közti koordináció, a betegutak tervezése, a „szokás alapú” eljárások helyett a jól dokumentált és minőségbiztosított protokollok kialakítása, a betegszállítási kapacitások (és az ehhez kapcsolódó közösségi közlekedési szolgáltatások) célzott fejlesztése és a területi egyenlőtlenségek csökkentése. Az intézkedéssel párhuzamosan megerősítendő alapellátás feltétele a diplomás ápolókkal és telemedicinával támogatott, a szakellátás feladatait is integráló nagyobb területi egységre szerveződő praxisközösségek rendszere.

Az állami, egyetemi, egyházi és magánszolgáltatók között egy új, ügyfélközpontú együttműködés kialakítására van szükség, a megfelelő szakmai, szolgáltatási, minőségi, finanszírozási garanciák kidolgozásával és hatósági felügyeletével. 

   4. Információs, kommunikációs és digitális reform: A személyes jelenléten alapuló orvoslás fejlesztése mellett a telemedicina, a távfelügyelet, a big data alapú elemzések és prediktív analízisek bevezetése is fontos. Az időseket segítő Gondosóra programhoz hasonló, hordható szenzorokra épülő okoseszközök és AI-alapú társadalmi szolgáltatások indítása is szükséges.

A mesterséges intelligencia és a hozzáférhető nagy nyelvi modellek az ügyfélélmény, az adatfeldolgozás és a skálázhatóság tekintetében minden korábbinál erősebb eszközrendszert ad a kezünkbe, amellyel a megelőzés és a gyógyítás hatékonysága növelhető, az erőforrásgazdálkodás optimalizálható, az adminisztráció csökkenthető és a hozzáférés javítható. Egy Nemzeti Egészségügyi AI Adatinfrastruktúra fejlesztése volna kívánatos, a nemzetközi tech-óriásokkal, valamint az iparág legjobb magyar szereplőivel partnerségben.

Az adatalapú döntéshozatal egy új egészségügyi rendszer intézményi irányításában ugyanolyan követelménnyé formálandó, mint az egyedi szakmai döntések során a bizonyítékokon alapuló orvoslás. 

    5. Szolgáltatási és betegjogi reform, kommunikáció: A páciensek ügyfélként való kezelése, a szerződéses és szolgáltatási feltételek átláthatóvá tétele, számonkérhetősége, ellenőrizhetősége kulcsfontosságú. Az ügyfél és szolgáltatók jogainak és kötelezettségeinek definiálása, az adatnyilvánosság az ezeket garantáló intézmények felépítése növeli a rendszer átláthatóságát.

Az ügyfelek irányába a rendszer problémáit nem elhazudó, hanem azokat belátó és a kijavításukra való törekvést sugalló, őszinte kommunikáció javíthatja a változások társadalmi fogadtatását. Lássuk be, hogy a betegek félrevezetése, a gondok szőnyeg alá söprése, a patyomkin-beruházások ünneplése, és általában, egy korhadt rendszer működőképességét bizonyító sikerpropaganda kevesebb hasznot hoz, mint a felelős krízismenedzsment és a csendes építkezés. 

   6. Kórházreform: Az egyetemek, regionális kórházak és kiválósági központok infrastruktúrájának betegbiztonsági, egészségszakmai, kényelmi, fenntarthatósági szempontok modernizálása vezérli ezt a programelemet. Az EU-s transzferek hatékony felhasználásával egy 10 éves program keretében évente 300-400 milliárd forintos forrás vonható be a közellátásba. A sokféle beruházási és működtetést javító programok közül kiemelten egy Semmelweis Kórházhigiénés Program elindítása szükséges a kórházi fertőzések elleni küzdelem jegyében. 

   7. Felügyeleti és irányítási reform: Elengedhetetlen a NEAK autonóm szolgáltatásvásárlási szerepének erősítése, valamint egy korszerű ellenőrzési, hatósági és minőségbiztosítási rendszer kialakítása, amely tulajdonostól és finanszírozótól függetlenül támasztana kemény követelményeket a szolgáltatók irányába. A magánbiztosítók tucatnyi szempont szerint, folyamatosan minősítik, értékelik a szolgáltatókat. Egy ilyen minőségértékelési és minőségbiztosítási rendszer a közellátásban is elengedhetetlen. Az Egészségbiztosítási Felügyeletet vissza kell állítani, vagy egyéb, a biztosítási rendszer hatékony működését, a minőségfejlesztést és a betegjogok érvényesítését szolgáló intézményrendszert szükséges rendszerbe építeni. A gyógyító tevékenység szakmai kontrollját biztosítani hivatott intézményrendszer is gyenge. A szakfelügyeleti rendszer erőtlen, az etikai ellenőrzés a megelőzés helyett esetleges és követő jellegű. A MOK erős és nívós köztestületből rezignált érdekképviseleti fórummá gyengült, a szakmai tudományos társaságok pedig érdemi jogok nélkül maradtak. Megoldás lehet az angolszász mintára felépülő szakmai szakmai-tudományos szervezetek (pl. a Royal College of Surgeons, American Academy of Pediatrics) rendszerének magyarországi átültetése. 

   8. Szemléleti és ártalomcsökkentési reform: A gyógyításról a prevencióra kell helyezni a hangsúlyt. Az egészségtudatos életmód promóciója, a krónikus betegségek életmódvezérelt kezelése és a testmozgás támogatása elengedhetetlen. Egy, az egészségben eltöltött életévek gyarapítását célzó, hatékony „longevity program” bevezetése segíthet a leggyakoribb népbetegségek „melegágyának” tekinthető elhízás és a metabolikus szindróma csökkentésében (az életmódorvoslás és a különféle szakorvosi ágak kombinálásával, akár a legkorszerűbb gyógyszerfejlesztések eredményeinek segítségével), célként 10 év alatt 10 százalékponttal csökkentve ezek előfordulását. A prevenció, az életmódprogramok és a szemléletformálás érdekében a legkorszerűbb, digitális, mesterséges intelligencia alapú technológiák felhasználása is szükséges.

Az ellátási és finanszírozási rendszerbe építendő új elem lehet az egészsége érdekében felelősen cselekvő polgároknak juttatható kedvezmények programja, amely az egészségnevelés mellett a pozitív motiváció eszközrendszerét állítaná csatasorba.

Az egyéni felelősségérzet erősítése mellett tárgyalnunk kell az élelmiszergyártók és forgalmazók, illetve a gyógyszerlobbi felelősségét is. A cukros üditőitaloktól hemzsegő iskolai büfék, a mindenütt karnyújtásnyira kínálkozó édességek, a szintetikus adalékanyagokkal teletömött feldolgozott élelmiszerek előállítói és terjesztői is felelősek abban, hogy a felnőttek közel kétharmada, a gyerekek közel negyede túlsúlyos. Ez a társfelelősség akkor is megáll, ha az egészségrombolás nem akaratlagos! A leggyilkosabb népbetegségről beszélünk ugyanis, amelyet megelőzni sokkal jobb lenne, mint kezelni. A gyógyszer ellátási lánc felelőssége pedig a marékszámra beszedett, vény nélkül kapható gyógyszerek gátlástalan marketingjében érhető tetten. Ezek a hirdetések azt hazudják, mintha diéta, testmozgás és mértékletes életvitel helyett pár tablettával helyrehozhatnánk kopott ízületeinket, rendbe tehetnénk az emésztésünket, visszabillenthetnénk az anyagcserénk megbomlott egyensúlyát. 

   9. Képzési és HR reform: Ha minden változatlanul maradna, 15 éven belül akkora orvos és szakdolgozói hiány alakulna ki, amely lehetetlenné tenné a társadalom ellátását. Ezért az orvosképzés bővítése, a szakdolgozói képzés és a magasan kvalifikált, nem orvos egészségügyi szakemberek képzésének megerősítése, a szakdolgozói bérfeljesztés, a diplomás ápolók számának, kompetenciájának, felhatalmazásának és felelősségének a növelése, valamint egy elindítandó  „Szentgyörgyi Albert Program” keretében a külföldre távozott orvosok programszerű visszacsábítása, az ágazat jövőjének mind kulcsfontosságú elemei. (A magyar orvosegyetemen diplomát szerzett Szent-Györgyi Albert az első világháború után nyugaton dolgozott, majd a Cambridge-i egyetemről Klebelsberg Kuno közoktatásügyi miniszter csábította haza 1730-ban. A Szegedi Egyetem kutatójaként 1937-ben kapott Nobel díjat a C-vitamin izolációjáért.)

Az egyetemekhez került szakmai továbbképzési rendszer ma nem képes országosan homogén színvonalon biztosítani a nemzetközi tudásszinthez való felzárkózást.

A minőségi oktatás, a versenyképes bér és az európai munkakörülmények mellett a korábban említett őszinte kommunikációnak pedig nagy szerepe van abban, hogy a fiatalok kedvvel lépjenek a gyógyító pályára. 

   10. Költségvetési reform: A reformok megvalósítása után az egészségügy költségvetésének fokozatos növelése, 10 éven keresztül az infláción felül évente garantáltan a GDP növekedés 10 százalékának megfelelő, vagy a GDP növekedésből származó költségvetési többletbevételek 20%-ának megfelelő, vagy előre fixálva a GDP 0,25%-val való bővítéssel. (Ez jelenlegi értéken az infláción felül 10 év alatt mintegy 2000 milliárd többletforráshoz juttatja az egészségügyet.). További források szabadíthatók fel az egészségügy finanszírozására (évi 70-100mrd forint értékben) a Népegészségügyi Termékadó elsősorban cukros üdítőitalokra vonatkozó mértékének, illetve a hevített dohánytermékek adójának emelésével. A vény nélkül kapható gyógyszerek reklámozásának megadóztatása és áfakulcs-kedvezményeik felülvizsgálata (az eltúlzott mértékben szedett gyógyszerek, például fájdalomcsillapítók, savkötők, emésztést segítő szerek nálunk 5 százakékkal adóznak, szemben az egészséges élelmiszerek és fitneszbérletek 27%-os ÁFA-terhelésével) pedig költségvetési többletbevételek mellett a polipragmázia (túlzott gyógyszerhasználat) káros gyakorlatát is mérsékelhetné.

A fenti pontokban foglalt intézkedések (vállalati egészségbiztosítás, uniós finanszírozású fejlesztések, a növekedésből származó többlet-bevételek és az egyéb költségvetési intézkedések) 10 év alatt, mai értéken számítva mintegy 10 ezer milliárdos többletforrást biztosítanának a magyar egészségügyhöz. Egy hatékony megelőzési program kiadáscsökkentő hatásai és egy egészségesebb társadalom termelékenység-növekedése hatásai pedig a 10. év végére számításaim szerint legalább 1 százalékos többlet GDP növekedést biztosítanának Magyarország számára.  

Miért most?

A magyar egészségügy helyzete már nem fenntartható, az elmúlt évtizedekben tapasztalt technológiai fejlődés, a betegigények és az egészségügyi rendszerünk szerkezete, infrastruktúrája már nincsenek összhangban, a döntések nem halaszthatók. Az idősödő társadalom ellátási igénye drámaian növekszik. Ha a közeli jövőben nem lesz érdemi reform, a rendszer összeomlása nemcsak a családokat, hanem az egész nemzet jövőjét is veszélyezteti. Az új alapokra helyezett egészségügy tehát nem csupán egyéni jóllétet biztosítana, hanem hozzájárulna egy egészségesebb, munkaképesebb, ezért erősebb, versenyképesebb és boldogabb Magyarország felépítéséhez.

 

A szerző orvos, egészségügyi vállalkozó, volt gazdasági és közlekedési miniszter