Nem Lyme-kórhoz köthető erythema migrans-szerű bőrtünetek

Az erythema migrans (EM) klasszikusan a Lyme-kór korai bőrtüneteként ismert, amelyet elsősorban a Borrelia burgdorferi okoz. A Lyme folt mindig specifikus a Lyme-kórra, ugyanakkor rendkívül ritkán – főként Európán kívül - más kórokozók is képesek nagyon hasonló kiütéseket okozni, mely rendkívül megtévesztő lehet a vizsgáló orvos számára. Ez különösen fontos a differenciáldiagnózis szempontjából, mivel az eltérő kórokozók eltérő kezelési megközelítést igényelhetnek.

Erythema migrans-szerű kiütéseket olyan ízeltlábúak csípése után is jelentettek, amelyek nem terjesztik a Lyme-kórt, illetve olyan területeken is előfordulnak, ahol a betegség kórokozóját nem tartják elterjedtnek. Ezeket a bőrtüneteket olyan kórokozókkal összefüggésben is észleltek, amelyek nem tartoznak a Borrelia burgdorferi sensu lato komplex tagjai közé.

Az ízeltlábúak nyála olyan vegyületeket tartalmaz, amelyek hatással vannak a gazdaszervezetre és a kórokozók átvitelére. A kullancsok nyálában olyan fehérjecsaládok is vannak, amelyek hasonlóságot mutatnak a pókok és skorpiók, sőt, a kígyók és más mérgező állatok által termelt anyagokkal is.

Számos EM-nek tűnő kiütésből nem sikerült kórokozót kimutatni. Feltételezzük, hogy a kullancsnyálban található toxinok szerepet játszhatnak a kiütések és a laboratóriumi eltérések kialakulásában a kullancsok által terjesztett betegségekben.

A szakirodalom -szerint ugyan Európában nem írtak le ilyen bőrtüneteket, de az Egyesült Államok délkeleti részén, főként Délkelet-Missouri, valamint kisebb számban Dél-Karolina, Észak-Karolina, Georgia, továbbá egy-egy esetben Mississippi és New York állam Long Island területén számoltak be Lyme-szerű EM-szerű kiütésekről, amelyeket az Amblyomma americanum (magányos csillagkullancs) csípése után észleltek. Ezeket az eseteket STARI-ként (Southern Tick-Associated Rash Illness – déli kullancshoz társuló kiütéses betegség) emlegetik. Az A. americanum elterjedése – melynek csípése STARI-hoz köthető – mára kiterjed az Egyesült Államok keleti partvidékére, beleértve New Jersey-t is, egészen a kanadai határig.

A Lyme-kóros EM-kiütések jellemzően az Ixodes ricinus komplex tagjainak csípésével állnak kapcsolatban. A STARI (Southern Tick-associated Rash Illness – déli kullancshoz társuló kiütéses betegség) elnevezést használják azokra az EM-szerű kiütésekre az Egyesült Államok déli részén, amelyek Lyme-kór negatívak, de Amblyomma americanum (magányos csillagkullancs) csípését követően jelentkeztek. Japánban a szintén EM-szerű bőrtünetek összefoglaló kifejezéseként a TARI (Tick Associated Rash Illness) – t használják.

Szükséges ugyanakkor megjegyezni, hogy ugyanúgy, ahogy a Lyme borreliosis vizsgálatára alkalmazott szerológiai laboratóriumi tesztek nem tudják teljes mértékben kizárni a Borrelia burgdorferi jelenlétét, a bőrpírból végzett biopsziás mintavétel PCR vizsgálata sem tudja kizárni azt.

Az A. americanum agresszívan támadó kullancsfaj, és a lárvák, nimfák és kifejlett példányok egyaránt szívesen táplálkoznak emberi vérrel.

Az EM-hez hasonló bőrtünetek a fent említett okokon kívül társíthatók még a Dermacentor marginatus csípéssel, az ún. „kiütés nélküli foltos lázzal” (spotless RMSF), amelyet a Rickettsia rickettsii okoz, valamint az afrikai álomkórral (afrikai trypanosomiasis) amelynek kórokozója a Trypanosoma gambiense. Az kiütés inkább az ízeltlábúval, mintsem a vele társult kórokozóval áll összefüggésben.

A szakirodalom említ olyan elváltozásokat, amelyek barna remete pók csípésére hasonlítanak, azon területekről, ahol ezek a pókok nem fordulnak elő. A Lyme-kórt gyakran tévesztik össze ilyen pókcsípéssel járó elváltozásokkal.

Vannak olyan amerikai jelentések EM-szerű bőrtünetekről, amelyek rosszabbodtak a javasolt Lyme-kezelés közben, illetve egy tanulmány szerint EM-hez hasonló kiütés alakult ki hét betegnél, akik már megfelelő kezelést kaptak, egy újabb kullancscsípést követően. Ezek a kiütések a szerzők szerint valószínűleg nem Lyme-eredetűek, de biztosan nem zárható ki a borreliosis direkt diagnosztikai módszerek alkalmazása nélkül.

Esetismertetés

Egy 27 éves női fodrász, akinek nem volt korábbi ismert betegsége, lázzal, izomfájdalmakkal és egy kör alakú, kipirosodott, duzzadt folttal jelentkezett a jobb comb alsó-külső részén. Körülbelül 5 nappal korábban észlelt egy kis csípésszerű, fájdalmas és viszkető elváltozást ugyanazon a területen. Patikában kapható Benadryl (difenhidramin) krémet használt, amely enyhítette a viszketést, de a piros terület folyamatosan nőtt. A beteg elmondása szerint egy erdőben kirándult a napokban. Egy sürgősségi rendelőben jelentkezett, ahol már 2 napja fennálló izomfájdalom, 39°C (102.6°F) láz és hidegrázás miatt vizsgálták. Amoxicillint és Bactrimet írtak fel neki, melyeket az előírások szerint szedett. A csípést követő ötödik napon azonban újra belázasodott, hidegrázás, izomfájdalom és hányás jelentkezett, ezért a sürgősségi osztályra került.

A beteg fél doboz cigarettát szívott naponta 12 éve, alkalmanként alkoholt fogyasztott. Korábbi betegsége, műtéte és családi kórtörténete nem volt. Felvételkor a vitális paraméterei: láz 38.9°C (102.1°F), vérnyomás 93/54, pulzus 96/perc, légzésszám 22/perc. A 8–10 cm-es piros folt tapintásra meleg és érzékeny volt. A beteg éber, tájékozott, általános állapota jó volt, kivéve az eltérő vitális paramétereket és a kiütést. Nem volt nyirokcsomó-duzzanat. Fehérvérsejtszám (WBC): 5400 (normál: 4800–10,800), neutrofilok: 0%, vérlemezkeszám: 101,000 (normál: 130,000–400,000). A májfunkciók, kreatinkináz, véralvadási értékek, vizeletvizsgálat és mellkasröntgen normálisak voltak. Vérkémiában csak enyhe hyponatremia (Na: 133 mM, normál: 136–140) és hypokalemia (K: 3.4 mM, normál: 3.5–5.3) volt látható. Vér- és vizelettenyésztés negatív volt.

A sürgősségi osztályon 1 g intravénás ceftriaxont és 500 ml fiziológiás sóoldatot kapott, majd a felvételt követően doxiciklint is. A 6. napon a testhő 37.4°C-ra csökkent, de a vérnyomása 80/40 lett. A WBC 3100-ra csökkent, 11% neutrofillal, és a vérlemezkeszám 85,000 lett. A kiütés mérete 12 cm-re nőtt, annak ellenére, hogy a beteg megfelelőnek tartott Lyme-kezelésben részesült. A 7. napon a vitális paraméterek normalizálódtak, a vérkémia rendeződött, de a WBC 2900-ra csökkent, neutrofilek 20%, vérlemezkeszám 83,000 lett. Ehrlichia chafeensis, Anaplasma phagocytophilum és Babesia microti ellenanyagok (IgG/IgM), PCR és Lyme Western blot mind negatív lett.

A 8. napon elbocsátották, az otthoni doxiciklin-kezelést két hétig folytatta. A klinikai kép nem illeszkedett egyetlen ismert kullancs által terjesztett fertőzéshez sem. Kibocsátási diagnózis: STARI.

Amennyiben jelen esetben egyéb direkt diagnosztikai módszerek is rendelkezésre állnának, illetve a bőr biopsziás vizsgálatát megkísérelték volna, pontosabban meg lehetne állapítani a Borrelia burgdorferi jelenlétét vagy hiányát és a diagnózis biztosabb alapokon állhatna.

Összefoglalva tehát a Lyme folt rendkívül specifikus, de Európán kívül néhány esetben tapasztalták, hogy nem minden erythema migrans (EM)-nek tűnő kiütés kapcsolódik a Lyme-kórhoz. Olyan ízeltlábúak is okozhatnak hasonló kiütéseket, amelyeknél egyelőre nem igazolták, hogy terjesztenének Borrelia spirochétát, sőt nem is feltétlen kullancsok. Az EM-szerű kiütések könnyen félrediagnosztizálhatók. A kullancscsípés történetét, a klinikai tüneteket és a kezelésre adott választ is fontos figyelembe venni. Szokatlan laborértékek, nem Lyme-vektor általi csípések, és a Lyme-kezelés hatástalansága más kórokozókra, vagy több kórokozó együttes jelenlétére hívhatják fel az orvosok figyelmét. 

források:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30129909/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27612442/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18452807/

Rovatunk korábbi cikkei az EM témájában: 

https://weborvos.hu/lyme-borreliosis/hogyan-nez-ki-a-lyme-folt-vagyis-az-erythema-migrans-287399

https://weborvos.hu/lyme-borreliosis/erythema-migrans-elofordulasa-a-lyme-korban-289821

https://weborvos.hu/lyme-borreliosis/lyme-folt-tenyek-es-tevhitek-275878

https://weborvos.hu/lyme-borreliosis/az-erythema-migrans-spektruma-a-korai-lyme-korban-javithatjuk-felismereset-276770

https://weborvos.hu/lyme-borreliosis/a-lyme-kor-kesoi-es-ritkabb-bormegnyilvanulasai-289878

https://weborvos.hu/lyme-borreliosis/amit-tudtam-megtettem-284695