6. A Lyme-kór terápiája és annak nehézségei

A laboratóriumi leletekkel bizonyítjuk, hogy a Lyme borreliosis kórokozója, az 1982-ben felismert B.b. sensu lato jelen van a szervezetben. Szerológiai vizsgálatokkal ismerjük a szervezet reakcióját is. Tapasztalat alapján pedig tudjuk, hogy reinfectio is létezik, vagyis a válasz-reakció többsíkú, elkülönült és összetett. Különösen az, ha meggondoljuk a relapsus lehetőségét.

A laboratóriumi leletek és/vagy az enyhébb, súlyosabb klinikai tünetek alapján konzultálva történik meg a Lyme borreliosis diagnózisa.

A teljes kórfolyamat megismeréséhez figyelembe kell venni, hogy a kullancs-csípés során a B.b. sensu lato   mellett, egyidejűleg számos más kórokozó is a szervezetbe juthat. A Lyme borreliosis sokszor más betegségekkel együtt jelenik meg. Egy fertőzött kullancs-csípés után kialakuló tünetek differenciál-diagnózisa mind az ágy-melletti, mind a kutató klinikai tevékenység számára nehéz feladatokat nyújt a jelenben, de a jövőben is.

Most a Lyme borreliosis során felismert betegségekkel a gyakorlat, a kezelés indikálása szempontjai szerint foglalkozunk.

A kullancs-csípés után kialakuló Lyme borreliosis leggyakrabban B.afzelii  és B.garinii  fertőzése miatt alakul ki. Különbözőségük antibiotikum érzékenységükben legjelentősebb: a B.afzelii  doxycycline érzékeny, a B.garinii penicillin érzékeny. Kevés tapasztalat alapján, de mégis úgy látszik, hogy a B.b. sensu stricto klarithromycinre és/vagy a doxycycline-re a legérzékenyebb. Az úgynevezett co-infectio, társfertőződések során előforduló betegségek okozói szintén doxycycline érzékenységgel jellemezhetőek. Kivételt a Babesia maláriában alkalmazott szerekre mutatott érzékenysége jelent.

Az antibiotikumok II. Világháború utáni alkalmazásakor kezdetben kisebb dózisban is hatékonyak voltak, mára azonban általánosan elismert, hogy az alkalmazható legmagasabb dózistól várunk eredményt. Ennek ellenére az alig, vagy múlóan csökkenő szenvedés, fennmaradó tünetek mégsem mindenkit az eredménytelenség okának kutatására ösztönöztek. A panaszok elfedésére többen a PTLBS (Post-Treatment Lyme Disease Syndrome) fogalom, virtuális diagnózist javasolják, alkalmazzák. Ezzel örökre megakadályozva egy relapsus fölismerését, és egy ismételt kezelés lehetőségét.

Kezdetben a kezelés hossza, időtartama is rövidebb (10 nap) volt, és még ma is két, legfeljebb háromhetes kezelést javasolnak a kézikönyvek, szakmai irányelvek és módszertani levelek. A B.b. sensu lato   generációs ciklusa azonban hosszabb mint három hét, az eredményesség érdekében ezért nyolc-tízhetes kezelést kell előírni.

A szükséges hosszú kezelésre, amely legalább két generációs ciklus időtartama, pedig elő kell készíteni a szervezetet, biztosítani kell már előre a fokozott vitamin- és nyomelembevitelt, folyamatosan meg kell őrizni a kedvező mikroklimát és fokozott higiénés körülményeket is biztosítani kell a kezelt egyén és személyes környezete számára. A bélflóra védelme szintén elsőrendű fontosságú. Fontos tehát a preparatio már előzetesen, a supplementatio folyamatosan és különösen a reconvalescencia idején. A kezelés kiegészítésére ismert, logikusan várható a Human immunglobulin készítmények pozitív szerepe a klinikai állapottól függően mind kisebb i.m., mind emelt dózisban.

Külön ki kell emelni a B.b. sensu lato közvetlen gátló hatását, amely nemcsak a specifikus, de a teljes szervezeti immunválaszt érinti. A szervezetben tartósan életben maradva és hullámzó hatása szerinti változó mértékben támogatja a környezetében jelen lévő káros, elsősorban fertőző tényezőket. Nem szabad elfelejteni, hogy kedvezőtlen körülmények között vegetatív forma, Gemma képzéssel a másodperc töredéke alatt spórásodik. Újabban láttuk a conjugatio jelenségét, ami valószínűleg támogatja plasztikus genetikai anyagának változását, a kórokozó alkalmazkodását.

Fenti tapasztalatokat fontolgatva tűnik egyre fontosabbnak a kullancs fertőzöttségének meghatározása, a szervezetben jelenlévő kórokozók kimutatása és a szervezeti immun-válasz lehető legrészletesebb ismerete. A komplett szero-negativitás esetén is alkalmazható a sötétlátóteres mikroszkópos eljárással végezhető natív vizsgálat, a részletes Western-blot eredmény pedig nagy segítséget nyújt az immunválasz rutinszerű meghatározására, a személyre szabott kezelési recept megalkotására és alkalmazása időpontjának megállapítására.

Klinikai eredmények és laboratóriumi vizsgálatok bizonyítják, hogy a monotherápia még emelt dózisban sem tökéletes megoldás a Lyme borreliosis kezelésére. Egyszerűen tudomásul kell venni, hogy a fakultatív intracelluláris kórokozók, valamint a sejteket elhagyva a gazda-szervezetből “rabolt” unit-membránnal takaródzó B.b. sensu lato károsítására a hagyományos kezelés képtelen hatékony koncentrációt elérni a sejtekben, de a folyadék-fázisban sem.

Egyetlen megoldás látszott akkor és évtizedes alkalmazás bizonyította, hogy monotherápia helyett a kombinált antibiotikumok alkalmazása hatékonyabb. Ezeket a kombinációkat más betegségek esetén már alkalmazták, de alkalom nyílt in vitro kísérletekben igazolni hatékonyságukat Borrelia törzseken.

A ceftriaxone hatását ciprofloxacine alkalmazásával tízszeresére, doxycycline hatását százszorosára növelő két kombinációt később 249 betegen is eredményesen alkalmazták. Másfél éves majd ötéves utánkövetésükről nemzetközi kongresszusokon számoltak be, majd az eredmény az Orvosi Hetilapban is megjelent.

A kombinált antibiotikus kezelés esetenkénti hatástalanságának oka a kórokozók eltérő antibiotikum-érzékenysége. Ezért is fontos, hogy a várt hatás elmaradása esetén gondoljunk az antibiotikum-váltás lehetőségére. Remélhető, hogy a direkt Borrelia meghatározások segítenek majd, mert a klinikai változások lassúak, nehezen objektíválhatóak. Másrészt az egyidejűleg jelenlévő, ráadásul a kórfolyamat alatt változó arányban jelentőséggel bíró és mennyiségben előforduló törzsek, illetve a fertőzésben különböző arányban szerepet játszó törzsek jelenléte esetén nehéz a leghatékonyabb kombináció megtalálása, megalkotása.