4. Lyme: a betegségek kaméleonja

Folyamatosan növekvő, ovális vagy kör alakú bőrpír – a Lyme-folt. Minden orvoskolléga ismeri alakját, maga elé tudja képzelni színét, sőt, biztosan látott is ilyet. Ilyen egyértelmű esetekben a Lyme-kór diagnózisa felállítható ezen egyetlen, specifikus tünet alapján is. A szerológiai tesztre sem a diagnózis érdekében van ilyenkor szükség, hanem abból a célból, hogy a reinfekció esetleges ténye igazolható legyen.

A legfrissebb eredmények szerint az erythema migrans akkor jelentkezik, ha az immunrendszer már korábban is találkozott a kórokozóval. De egy korábbi kullancs-csípés helyén a bőrpírt kiválthatja a szervezetben bekövetkező változás, vagy éppenséggel egy elindított antibiotikus kezelés is.

A helyzet akkor azonban még nehezebb, ha a nem viszkető és nem fájdalmas bőrpír meg sem jelenik – a szakmai becslések szerint az esetek akár 50-70%-ában lehet ez a forgatókönyv. Sok esetben úgy kell diagnózist mondani a betegről, hogy nincs bőrreakció, de fáj a feje, ízületi fájdalmai vannak, erős tarkótáji fájdalom tapasztalható, hirtelen arcidegbénulást észleltünk, vagy memóriazavarai vannak a betegnek. Számtalan betegségre gondolhatunk a kórképek láttán. A döntésben segítséget jelenthet néhány laboratóriumi vizsgálat.

A Borrelia baktériumok koncentrációja egy-két héten belül eléri a szervezetben első maximumát, a vér és nyirokrendszeren keresztül eljut a szervezet távolabbi pontjaira, még a parenchymára is, és részben intracellulárisan is kimutatható. Sajátos és a pathomechanizmus megértéséhez fontos tudni a Borrelia coiling phagocytosis jelenségét. Ezen a fázison túljutott, a fagocitózist túlélt kórokozók a testfolyadékban a sejtek membránjába burkoltan vannak jelen, vagyis mintha intracellularisan élnének.

Később a B.b. sensu lato előfordulása ciklikusan egy magasabb és alacsonyabb érték között változik. Az újabb kísérletek, modellek, publikációk azt mutatják, hogy a korábbi sejtésekkel ellentétben baktérium folyamatosan kimutatható mennyiségben van jelen a szervezetben, ám még nincsen olyan elterjedt laboratóriumi vizsgálati eljárás, amely erre a tényre épülne, így rutinszerűen nem alkalmazzák a direkt kimutatást.

 A szerológiai vizsgálatokat diagnosztikus céllal pedig a csípés után több héttel érdemes elvégeztetni, hiszen az antitestek csak addigra érik el a kimutathatósághoz szükséges szintet/mennyiséget.

A teljes kórfolyamat során előfordul, hogy a kialakult ellenanyag két síkon van jelen: folyadékfázisban, vagy immunkomplexekben a kórokozókhoz, esetleg a szövetekhez kötötten.

Az ellenanyagot csak folyadékban mutatja ki a mégoly pontos szerológiai módszer is, ezért van számos negatív eredmény a Lyme borreliosis fennállásakor.

A szerológiai tesztek (ELISA, Western blot vagy immunoblot) mostanára már elég specifikusak, legtöbbjük recombinans antigénekre épül, így a keresztreakció lehetősége napjainkban alacsony. Felül kell bírálni tehát azt a régi elméletet, hogy akár téves kapcsolódás történt és egyáltalán nem található fertőző ágens a szervezetben, akár pedig egy homológ fehérjéket tartalmazó másik kórokozó váltja/váltotta ki a mérhető immunválaszt. A monoklonális ellenanyagokra épülő Western blot / immunoblot tesztek értékelési pontrendszere úgy lett kidolgozva, hogy a pozitív eredményhez mindenképpen szükséges néhány Borrelia-specifikus antitest-típus jelenléte a mintában, ezért a specifikus és számos vizsgálattal kiválogatott antigén-sorozattal kimutatott immunválasz nagyon nagy valószínűséggel csak a páciensbe került Borreliával szemben alakulhatott ki.

A ELISA tesztek esetében lehet egyetlen, akár rekombináns bakterialis összetevő a vizsgálat alapja, vagy valamilyen vegyes komplex. A vizsgálat érzékenysége lehet magasabb, viszont ez együtt járhat egy magasabb fals pozitív aránnyal is, ami így 15-20% körüli lehet. Az eredmény továbbértelmezése ezzel meg is akad.

Ráadásul a laboratóriumok gyakran nem is jelzik az eredményen, hogy melyik típusú teszttel végezték a vizsgálatot, az ELISA-típusú teszteknél egy antigén-mix segítségével állapítják meg az összes antitestmennyiséget, amelyet számszerű egységben (pl. U/ml) közölnek. A blot típusú teszteknél csak egy IgM és IgG szöveges eredmény születik, esetleg egy pontszámot adnak még meg. Sajnálatos módon – a betegek vélt érdekében – nem javallt, ezért sokszor elmarad az egyes rekombináns antigénekkel kimutatott reakció részletes ismertetése, amely az orvos számára viszont a továbbgondolást tenné lehetővé.

Sok iránymutatás tartalmazza az ún. „two-tier” tesztet. A legfrissebb klinikai kutatási eredmények, és a nemrég megváltozott amerikai ajánlás is azt mutatja, hogy nem jelent hozzáadott értéket, ha a kétfajta tesztet kombináltan végzik el, tehát először az ELISA, majd a Western blot vizsgálatot, és csak mindkettő pozitivitása esetén tekintik igazoltnak a fertőzést. Egy széleskörű európai klinikai kutatásban modellezték ezt a rendszert, és nem jelentett specificitás-növekedést a Western blothoz képest az ELISA teszt hozzáadása, míg a szenzitivitás csökkent a két teszt együttes alkalmazása (two-tier test) esetén.

Gondot jelent a szerológiai eredmények értékelése is. A tesztek klinikai vizsgálati adatait elemezve az derül ki, hogy a maximális szenzitivitást és specificitást akkor lehet elérni, ha akár az IgM, akár az IgG pozitivitása esetén a tesztet pozitívnak értékeljük, függetlenül attól, hogy a korai vagy késői stádiumnak megfelelő tünetekkel rendelkező beteget vizsgálunk. Tapasztalat szerint a Borrelia-fertőzés az immunválasz közvetlen gátlása révén kiválthatja a tartósan fennálló IgM immunválaszt, ráadásul az IgG reakció elmaradása mellett. Sok szakember a kullancs-csípéstől eltelt 3-6 hét után viszont az IgM reakciót automatikusan fals kötődésnek értékeli, így elmulasztva a lehetőséget a fertőzés kezelésére. Mivel a modern tesztek ritkán adnak indokolatlan kötődést, viszont ismert a co-infectio lehetősége ezért klinikai kétség esetén érdemes megkeresni azt a fertőzést vagy immunreakciót, ami az eredményt befolyásolhatta.

Diagnosztikus problémák egyik legvégső megoldásaként érdemes megfontolni az elfeledett ex iuvantibus diagnosis lehetőségét, a kezelésre kialakult tünet-enyhülést, de ad abszurdum a klinikai állapotromlás válaszát, mindkettő kialakulhat válaszként esetleg egy más célból adott kezelésre.

A tüneti diagnózis, aminek széleskörű elterjesztését egy Európa Parlamenti határozat is szorgalmazza, szintén nehézségeket rejt, ugyanis a Lyme borreliosis a betegségek kaméleonja. Sokkal nehezebb felismerni, mint a hasonló kórképeket adó betegségeket és könnyű félrediagnosztizálni, összekeverni mással. Még az sem lehetetlen, hogy a tájékozott szakorvos az egész testre kiterjedő fájdalom, az állandó érzékenység, az állandó kimerültség, alváshiány miatt más betegségre gyanakszik. Pedig az ilyen esetek harmada inkább a Lyme borreliosis betegséggel függ össze.

A kórokozó lassan terjed és lassan szaporodik, így a tünetek akár évekig észrevétlenek maradhatnak, mert a szervezet immunrendszere egy ideig képes önmaga is vissza-visszaverni ezeket a „támadásokat”. A baktérium generációs ciklusa, amely két szaporodási maximum között eltelik 3-4 hét, ez jelentkezhet a tünetek ciklikusságában, az immunválasz hullámzásában is. A ciklus több különböző hatás együtteseként alakul ki, de az adott Borrelia-törzsre jellemző, árulkodó jel.

A Lyme borreliosis betegségtünetei széles spektrumúak, így gyakran nehéz beazonosítani őket. A betegek többsége sokáig nem is tudja, hogy fertőzött, pedig a tapasztalatok szerint a tünetek csoportosan jelentkeznek. Néha csak mérésekből derül ki az adott tünet (pl. minimális testhőmérséklet-változás, minimális eltérés egy laboreredményben) és gyakran a ciklikusság érhető tetten, így az éppen aktuális állapot vizsgálata esetleg nem ad eredményt.  Minél több karakterisztikus tünet jelentkezik, annál biztosabb, hogy a Borrelia a betegség okozója. A fel nem ismert megbetegedésnek az is gyakori következménye, hogy a tüneteket a környezet szimulálásnak értelmezi, ezzel pedig a társas kapcsolatok is feszültté válhatnak.

A Lyme-kór egyik hazai specialistája dr. Esztó Klára bőrgyógyász, allergo-immunológus szerint érdemes komolyan venni a betegek „öndiagnózisát” ezen a téren. Bár sok orvoskolléga nem lelkesedik a Google-alapú diagnózisért, az így kapott jelzések igenis segíteni tudnak a szükséges vizsgálatok elrendelésében, és talán ez a legjobb esély a betegek számára arra, hogy indokolt esetben a megfelelő kezeléshez jussanak.

– Ha például eljön hozzám egy beteg, akinek ízületi panasza van, csak akkor mondhatom neki, hogy Lyme borreliosis fertőzése van, ha sok más körülmény is ezt mutatja: legyen szó kórtörténetről, kullancs-csípésről, életmódról, anamnézisről vagy labordiagnosztikai eredményről. Olyan ez, mint a puzzle – magyarázta a specialista a Weborvosnak.